高龄脊柱疾病患者的麻醉与手术

高龄患者腰椎疾病的手术方法有哪些？颈椎手术安全吗？

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专家介绍

王天龙、鲁世保    主任医师

首都医科大学宣武医院 麻醉手术科、骨科 科室主任 专家简介

 王天龙 :首都医科大学宣武医院麻醉手术科主任 主任医师 博士生导师；中华医学会麻醉学分会常务委员兼秘书长；中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组组长；中国医师协会麻醉医师分会常务委员；中国研究型学会麻醉专业委员会副主任委员；国家老年麻醉联盟（NAGA）主席；北京医学会麻醉学分会候任主任委员。主要成就：2016年获 “首都十大健康卫士”提名奖；获国家及省部级研究项目支持10余项，累计经费超过800万元；发表SCI论文40余篇，核心论文300余篇，致力于围术期脆弱脏器功能保护的基础与临床研究。专业特长：擅长老年患者麻醉，特别是高龄患者麻醉、神经外科麻醉、并存复杂疾病患者麻醉以及疑难危重患者麻醉与抢救；对老年患者脆弱脑功能保护具有突出优势，有效降低了老年患者术后严重脑部并发症的发生。 鲁世保:首都医科大学宣武医院骨科主任 主任医师 博士生导师；首都医科大学骨外科学系副主任； 中华医学会北京市骨科分会常务委员；中华医学会创新与转化学组委员；中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员。主要成就：《中国脊柱脊髓损伤杂志》编委；在SCI期刊发表论文20篇，中文核心期刊50余篇；近年主持在研及完成国家自然科学基金面上项目共4项，完成省部级研究课题5项。专业特长：致力于脊柱相关疾病的治疗研究，形成了以老年脊柱畸形矫正、颈腰椎非融合技术以及颈腰椎微创技术为特色的三位一体诊疗平台。

专家回复

（采访）哪些腰椎疾病患者可以选择去做这个脊柱手术呢？

鲁主任：比如说像椎间盘突出，椎管狭窄的病人都是比较常见的，大家都知道这个病人走不了路，坐轮椅，这样的病人他不得不接受手术。

另外一个部分病人，就是说老年病人他驼背，驼背比如骨质疏松或者骨折，这个病人后凸畸形、驼背了，驼背病人他也很痛苦，走不了路，这样病人实际上也可以接受手术。

这个手术的话，实际上腰椎手术就是根据病情不一样，采取的手术方法也不一样，如果这个病人病情不是很重的话，我们可以做一次微创的手术，创伤就比较小一些，比较简单，比如说做个椎体成形，骨折的话，做一个球囊扩张成形手术，或者椎间盘突出，或者椎管狭窄比较轻的时候，做一个射频手术，这样的话，因为局麻做手术，影响不是很大。如果这个病人是一个比较广泛的椎管狭窄病人，或者比较大的一个手术，可能创伤大一些，这时候可能考虑因素多一点。

根据病人的情况，每个病人是不是要做手术的话，实际上是根据他的症状，根据他影像学的表现，症状很痛苦，影像学压迫也比较重，那可能需要进行手术。

（采访）颈椎手术这方面呢？

鲁主任：颈椎手术实际上是这样，我们知道颈椎病的话，有几个分型，有神经根型的，颈型的，或者脊髓型的颈椎病，我们根据这个病情，根据影像学的表现，可能决定手术方式的时候，有颈椎前路手术或者颈椎后路手术。

颈椎前路手术，实际上我们做这个手术还是比较有优势的，因为宣武医院除了是一个老年医学中心之外，实际上神经学科也是比较有优势的，所以我们做颈椎手术在这一块来讲，我们是用显微镜做手术，所以我们基本上不会瘫痪，所以这个手术应该讲，创伤也不大，因为做前路手术的话，伤口也就3-4公分，所以手术时间也不会很长，一般一两个小时。出血的话，也就5ml或者10ml。

所以我们做颈椎前路手术，对高龄病人来讲，应该讲相对来说它没有什么特别的影响，因为这个创伤比较小，影响比较小，所以说颈椎前路手术，我们一般不太在乎这个年龄问题，85岁、87岁都可以做。

（采访）主要根据什么来判断？

鲁主任：根据我们影像学的表现，比如说核磁共振，看压迫的哪一侧是前方，哪一侧是后方，我们需要做什么样的手术，这当然是我们专业方面的一个考量，应该讲颈椎手术它其实创伤，相对比腰椎那种大的手术创伤要小。

（采访）是不是风险就小？

鲁主任：风险应该小，小很多，颈椎手术一般讲，适应证稍微差一些的话，我们都敢做。

（采访）是不是颈椎方面的手术在麻醉这方面也要比腰椎的风险要低一些？

王主任：从道理上讲是这样，因为做颈椎手术，我们在颈部的这种解剖结构，离我们的气道都很近。时间短了，问题不大，时间长了不论是前路，还有后路，你为了暴露，用这个拉钩要把你的颈部肌肉要进行牵拉。我们声门附近淋巴组织的回流，局部淋巴系统是可以把组织间液的水给它引流出去。压迫时间长，这里边可能水聚集的地方它出不去，出不去也没有说你插着管，没有气道梗阻的症状，但是并不代表周围没有水肿的这种出现。

所以做颈椎的这种手术的时候，我们在气道建立完毕以后，一定要做一个叫漏气试验，就是把气管插管，插到气道了以后，我们要把这个套囊放掉，如果是你声门附近有水肿，整个把气管插管给它嘬瘪了，即使放了气，这个气是漏不出来的。

如果说你在他上面的脖梗子这儿来听，如果有漏气声音，说明声带周围还有缝隙，说明没有严重的这种水肿，如果你一听，根本一点声音都没有，或者通过我们的呼吸机上看到，漏气试验，漏出来的气也比较少，这样的话，这种病人，你在拔管的指征方面，你就要特别的小心。甚至在拔管的时候，可能要备一些插管的设备在旁边，甚至一些环甲膜的这种切开包也要在这上面，因为这种病人拔管以后，出现严重的上呼吸道梗阻，病人缺氧的这种症状，还是时常会有这样一种状况出现。

另外一方面就是在头颈部手术的话，我们因为在牵拉过程里面，对我们的颈内静脉的回流，甚至于动脉过度牵拉，对脑部的氧供需平衡都有很大的这种影响，受的影响比较大的就是这种眼睛，老年病人本身长期的这种冠心病、糖尿病，动脉本身硬化比较厉害，都有各种不同程度的狭窄，所以他这种意外的牵拉，这种血运的影响比较大，如果说在这个过程里面，血压管理不好，甚至俯卧位的时候，眼眶，眼球过度的受压，都可能会影响到眼底视网膜的血运，手术术后可能出现这种视野的缺损，甚至出现致盲的风险，所以这里面，在这种手术的管理方面，都需要特别的小心。

（采访）就是在做颈椎手术的时候就需要做这个漏气试验？

王主任：对，你要拔管的时候，你一定要进行测定，如果是阳性的话，你要相应的这种再插管，甚至备好开放直接气管切开的这种包可能要准备在旁边，一旦气进不去，用老百姓的说就是把人会憋死的，气上不来。

（采访）这个在麻醉这方面，会根据这些做一些选择或判断吗？

王主任：对，我们有我们自己的这种判断标准，刚才说要做这种漏气试验来决定这个病人拔管安全，还是不安全。

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