先天性膈疝患儿，应该什么时间进行手术治疗？

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（采访）先天性膈疝的宝宝，应该选择什么时候给他进行手术？

好问题。

产前诊断出来的这些膈疝，通常都是比较重的，是需要出生以后尽早的去治疗的。治疗好了，他就可以像一个正常孩子一样去吃奶、活动都没问题。

但是什么时候做手术？是出生以后马上就做，还是要等一等？这也是医学进步的这样一个过程。

最初80年代的时候，那时候认为膈疝是一个急症，因为大家就想胃和肠全都钻上去了，压迫心和肺，压着就喘不过气来，必须生出来就得做手术，赶紧给它归位，归位以后肺才能发育，就能喘气了。但是后来发现这样孩子的死亡率很高，并没有解决把脏器都还回去以后，孩子就活了就好了。这到底是什么原因？

就发现实际上膈疝的严重程度，威胁他生命的因素不只是因为脏器压迫肺，还在于肺本身就发育不好，这样给他还回去了，虽然给肺留出空了，还是不长、不膨，不干活，氧气不够，还是活不了。

而且胎儿在妈妈肚子里的时候，他自己是不喘气的，是靠妈妈的脐带血循环，妈妈给他供氧的，所以自己就不用操心，就不知道他心脏等是好，还是怎么样，只能超声估计一个大概。但等真正胎儿出生以后，要从胎儿循环转换成成人循环，我们正常成人的这种模式。没有病的孩子，他出生以后转换都要用几天的时间。一般两三天的时间，正常的孩子出生，都有一个肺动脉高压，就是转换的这个过程，肺动脉高压，通常两天三天，正常的新生儿肺动脉压就正常了。

但是对于膈疝的孩子来说，第一他本身就有肺动脉发育不良合并肺动脉高压，再加上胎儿出生，正常的就要经历一个肺动脉高压，等于是两重，所以出生以后转换还没完成，再加上手术的打击，手术是治他的病，但是也是一个很大的打击，都赶上这一块，他都忙不过来了，那一下就把他压趴下了，所以死亡率很高的。

发现以后，2000年就开始考虑是不是要延时手术。延时手术是什么概念？手术包括成人的，包括孩子的，是分急诊手术，择期手术。急诊手术就是诊断了尽快的要给他做手术，有一些是必须诊断马上手术，像心梗必须马上去治疗的，急诊的，还有一些是必须在八小时之内做手术的，还有一些比如说像阑尾炎，它是急诊阑尾炎诊断以后必须分分钟就去做手术。是急诊但是没急到那个份上，尽快的去给他做手术。这些都属于是急诊手术的概念，就是一旦诊断了要根据病情考虑给他急诊手术，这是一类手术。

还有一类手术是择期手术，比如说很多的疾病，像我们生出来以后赘生指多长一手指头，这个根本不需要出生后马上做，不做也不会影响生命，是一个美观，什么时候做是可以选择的。什么时候对孩子最好？做完效果最好，我们什么时候做？这种是择期手术。

还有一种是延期手术，或者说亚急诊手术，或者也可以叫延时手术，就是介于这两者之间的。不是出生以后一诊断马上就要做手术，但是也不能择期，择一个好日子，或者择一个什么时候去做，也不可以。中间的这一段是延时手术。

所以90年代就提出一个延时手术的概念，就认为膈疝出生以后，不能马上手术，要延时，延时到什么时候？那时候认为5-15天，膈疝出生以后诊断了，等5-15天再做手术，他的成活率就很高，甚至是达到90%多，甚至是100%。但是后来发现什么问题，生后五天做手术，成功率是高了。但是有一个什么问题，有一些孩子等不到五天就活不下去了，没等到手术机会孩子就死亡了。

所以这并不是一个最佳的选择，就是说有一些可能有救治希望的，没给人家希望，但是五天之内可能有一些孩子，我们积极一点是可以及时治疗成功回来的。这个中间再选择几天，经过世界各国的儿外科专家不断的去探索总结经验。前两年通常认为48小时是比较合适的时机，包括现在有很多国家很多医生，很多医院还是用48小时，当然也有用72小时的，但是多数是48小时，认为是比较合理的。

但是因为我这边做重症膈疝的比较多一些，我们也是在摸索经验，在摸索经验总结经验的过程中，救治的过程中就发现膈疝宝宝24小时的时候是比较好的，就是肺动脉高压自己也缓解了，循环基本上自己也能够转换，基本上可以耐受手术了，一般的生理指标基本上能够达到正常了。我们认为24小时他的肺水基本上吸收的比较合适了，再观察有的时候，像一些重症的膈疝，就开始走下坡路了。也就是说什么，就是在观察的时候发现有一些比较重的膈疝，如果我们再等到48小时，他可能就活不了了。我们如果要抢救一下，在24小时的时候，我们给他做手术，仍然是会抢救回来一些孩子。一些重症的孩子，我有很多这样的孩子的例子。现在多数的可能还是在48小时，但是国际上已经有一些专家，已经有一些文献在报道，实际上对于轻症的孩子，48小时24小时都都可以无所谓的，但是对于重症的孩子，24小时可能更好一点。所以手术时机也是我们不断在探索。

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