蛛网膜下腔出血

怀疑蛛网膜下腔出血，需要做哪些检查确诊？

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专家介绍

黄一宁    主任医师

北京大学第一医院 神经内科 科室主任 博士生导师专家简介

北京大学第一医院神经内科主任 主任医师 博士生导师 ；享受国务院政府津贴；世界神经病学联盟神经超声常务委员；亚太急性卒中专家组（ASAP）委员 前任主席；中华医学会神经科分会常务委员；中华神经科分会脑血管病学组副组长；中国研究型医院学会神经科学专业委员会主任委员；中国医师学会神经病学分会常委。学术成就：从2001年以来，牵头负责多个国家重大科研项目，如国家十五攻关项目《脑卒中综合规范临床（内科）诊治方案》、国家十五攻关专项《卒中后吞咽困难及吸入性肺炎的早期诊断》以及国家自然基金委项目、北京市科委、首都发展基金、中德合作中心项目、北京大学医学部-美国密西根大学合作项目等等；获得近亿科研资金资助；在国际顶级专业杂志如新英格兰医学杂志、JAMA、The Lancet、The Lancet Neurology、Neurology、Stroke等发表多篇有影响的文章。专业特长：擅长脑血管病诊断和治疗，特别对脑血管狭窄发病病因和诊断治疗有深入研究，在国际上最先发现中国人颅内血管狭窄多发的特点，在脑小血管病的诊断和治疗上也具有很深造诣，另外还擅长于癫痫、脑变性病等疾病，以及其他神经系统疑难病诊断和危重病例救治。

专家回复

（采访）如果患者出现了剧烈的头痛，还有脖子发僵的情况，怀疑是蛛网膜下腔出血了，到医院去会做什么样的检查来确诊？

第一个做临床的检查，先看看这个病人疼痛到什么程度，其中很重要一个就是看意识。这个人神智很清楚，就说大夫疼，疼的很厉害，抱着头哭，反而我们不怕。他敢叫大夫，认识你，（没大问题）就怕那种蔫的不行了，想睡觉了，走都走不动了，那种意识一朦胧一障碍，这种很凶，这种病人死亡率就要高，轻的病人，没有意识障碍的病人，一般来说恢复比较好，这是我们看到的。

医生当然还要检查看看瞳孔是不是等大，眼球是不是在一个位置。要是眼球都不在一个位置，那就差不多了，看东西双影的原因就找到了。

第三个要扳扳脖子，一扳有抵抗了，扳不到胸骨前面了，那就基本上差不多了。但是还要做一些检查，最常见的检查，第一个首选的检查就是做头颅CT。头颅CT基本上能看到蛛网膜下腔出血，95%以上，只要有血，我们就能看得见。除非有一些特别少的血看不见，要做进一步的检查。但是这种毕竟很少，绝大部分头颅CT就可以诊断了。

（采访）为什么做头颅CT，不做磁共振或者其他检查？

磁共振看出血不太敏感，一个磁共振做的比较慢。头颅CT两三分钟就做完了，现在的CT都是很快。病人闹、翻身，他还没翻就做完了，所以非常快，这是第一个，核磁起码要十分钟左右，病人要特别听话，到时候病人是做不到的，他疼得抱着头在那滚来滚去的叫，所以病人是不听话，再加上有意识障碍的更麻烦了，说什么他都听不懂，这是一个。

第二个CT看出血就黑白分明，其他的组织是灰色的，出来的血是白的，特别敏感，再一个血都包在蛛网膜下腔，有经验的一看在什么地方，就像蛛网膜下腔出血，他有好发的地方，就又快又准。核磁看陈旧的血比较好，看新鲜的血也行，也能帮助点，但是没有CT那么特异性。

另外还有就是做腰穿了，刚才说可能有一些病人CT看不到，很少的出血或者部位比较特殊，我们看不到出血，要高度怀疑出血的话，我们就做腰穿。没有CT之前，主要靠腰穿来诊断。或者这个病人的出血比较少，慢慢渗出来。这时候CT看不到那个血不是堆在那，很快就被稀释掉了。这个时候要做腰穿，他来得比较晚，血被脑子里面（脑脊液）都稀释掉了，这个时候腰穿可能就很有帮助。

（采访）患者来了之后，医生首先是要看他的症状表现，看是不是意识清楚，然后首选做一个头颅CT，如果这个CT看的不是很清楚，可以做一个腰穿，腰穿怎么样来检查是不是蛛网膜下腔出血。

就看脑脊液，脑脊液正常是像矿泉水一样无色，是把整个脑组织漂浮、悬浮起来，保护脑组织，并且把脑组织的一些代谢产物带走，所以是无色透明的。但是这个时候我们就可以看到，新鲜的就像一个粉红色的水，它会很均匀，血流到蛛网膜下腔，脑脊液就在蛛网膜下腔里面。正常是无色透明，但一流进去以后就变成粉红色，均匀的粉红色。当然随着时间长了，有些我们说他出血比较慢，慢慢渗出来，一两天、两三天以后脑脊液就变黄了。

这个时候做CT是看不见的，但是腰穿出来的脑脊液是黄的，是淡黄色的，有点像尿的颜色，这个时候也是蛛网膜下腔出血的一个特殊的表现。当然我们可以化验，化验有没有红细胞，红细胞是新鲜的还是陈旧的，还有没有红细胞破碎出来的一些含铁血黄素等等，可以帮助我们来鉴别诊断。

当然有时候我们要鉴别的，比如刚才说细菌性心内膜炎，细菌跑到脑子上面去了，也会使血管壁破裂，一破裂以后蛛网膜下腔出血也很厉害，这种很凶，比自发的动脉瘤破裂还要凶，血止不住，同时有细菌感染的一些表现，所以腰穿就可以帮助我们进行鉴别诊断。

（采访）腰穿是一定要做的吗？

不一定要做，以前是没有它不能诊断，现在基本上头颅CT就足够，现在不是常规做了。

（采访）如果要做的话，是不是越快做越好？

决定医生诊断的需要，腰穿常常要征求病人的或者家属的意见，常常耽误的都是家属，以为一腰穿就瘫了，一腰穿就走不了了。其实腰穿是很普通的一个检查方法，家属应该知道有蛛网膜下腔出血，医生要求做蛛网膜下腔出血诊断的时候，需要腰穿的话，是必须的，那你就不要犹豫，千万别犹豫。

另外做腰穿还有一个好处，刚才说了这个动脉破了，动脉的压力就转移到蛛网膜下腔里面，就把脑子压得很厉害。你会很疼，这人很疼。但是一穿完以后把脑脊液一放，就不疼了，立竿见影，所以头痛很厉害的病人，诊断蛛网膜下腔出血也来做腰穿，这个时候就不是诊断用了，而是治疗用，所以腰穿还有治疗的作用。

（采访）减压？

减压，把血放出来，脏的水把它放走、抽走，然后还减少蛛网膜下腔出血的并发症。

（采访）做腰穿要不要打麻药？

可以打也可以不打，小朋友我们就不打，小孩打跟不打都闹，那就不打，一般打局麻，因为腰穿就是在皮肤上打一点点，1-2ml的麻醉药就足够了，通常都打。



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