哮喘如何治疗？

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>>>哮喘如何治疗？

长期维持治疗是很重要的一个原则。为什么要长期治疗？因为它是个慢性病。

这个是我们患者很大的一个误区，就是我们病人看病，都是因为有症状去的，发作了，他找你看病，他这段时间睡不下觉，憋的睡不了觉了，活动不了了，他找你看病去，他是因为有症状。
那这些病人经过医生处理以后，他症状很快就能改善，用了药能改善。
但这些病人他症状一改善，他把药就停了，下次又遇到感冒，遇到过敏原等接触性因素，他又发作了，发作他又来找你了，实际上反复的发作的过程，会加速这个疾病的进展。

所以说第一个原则，就是长期的这种维持治疗，长期治疗，要树立一个慢性病长期治疗这种观念。从管理的目标来讲，就是要达到哮喘总体控制，一方面就当前症状控制，第二方面要防止它未来风险的这种发生。

现在公认的治疗方法主要是有三个方面：

一个方面就是病人的教育，它是最有效的哮喘管理的方法。
就是你通过教育病人，提高患者对哮喘病的认知程度，这样就能提高我们哮喘的病人药物的治疗率，改善治疗的依从性，从而改善这个病的控制水平。

就是说慢病，教育是最重要的前提；如果你对慢病的病人不做教育，没有有效的管理他，再好的药物也没用。你明白了吧，你说降压药好不好，好，吃了血压就降下来，今天降了，明天就停了，过两天情绪一激动，一劳累一紧张，它又上去了，哪天脑血管就破了，就脑出血了。
哮喘也是一样，就是你平时维持的好，就不出现急性发作了，就是说从治疗的角度来讲，就是说教育还是个很重要的一个前提。

第二就是，因为哮喘这个病的发病和环境有关，第二个方面强调环境控制。
所谓的环境控制，当然大环境、小环境都有。很重要的一点，个人养成很好的生活习惯，卫生习惯，第一就是不能抽烟的，吸烟跟哮喘发病有关，也是诱发哮喘加重的因素，同时哮喘如果吸烟，对药物的治疗反应性明显下降。

就是我们做的研究里边，拿小鼠来做实验，把小鼠做成哮喘模型，再给这个小鼠去抽烟，它不会主动抽，被动的，用雾化器，把那个烟雾产生以后，让这个小鼠天天在吸这个烟，通过一些基础的研究实验结果发现，它对我们现有的药物治疗的反应性是明显下降的。
就是说如果你患了哮喘，你是不应该吸烟的，吸烟也应该戒烟。

就是环境控制，第一是个人的，这个环境控制，小环境，包括你家庭的环境，你生活工作的环境，都很重要。

这里边包括在家里饲养动物，环境里边除湿，避免发霉的一些东西，这都是小的环境要改善的。
当然我们现在装修用的也很过度，我去过很多朋友的家，进去装修新房子，几年那个味道都散不去的。有些对哮喘的病人是很重要的诱发因素，我们叫搬新居的一种很常见的一种哮喘加重的这种表现。

刚才说了还有工作环境，成年人和儿童很大区别，成年人是要上班的，这个工作环境可以接触很多东西，很多职业，哪怕就是一个普通的锯木头的，加工面粉的，在饭店里边换被单的，都可能会诱发哮喘加重，所以职业因素很重要，这就是环境。
大环境我们空气污染也是，雾霾的天气，肯定哮喘诱发加重率会增加，第二条，刚才我们说环境控制。

第三条才是药物治疗，为什么呢？
如果我们在相同的药物治疗情况下，如果很好的做到避免危险因素的接触和暴露，可以明显的改善哮喘的控制。
就是同样的药物治疗强度下，环境控制的好，你哮喘会控制的更好，这是刚才谈到的第二个方面，第一方面教育，第二环境控制，第三才是药物治疗。

药物治疗现在哮喘还是一个很革命性的突破，为什么叫革命性的突破？这种治疗方法呢，彻底的改善了哮喘病人的预后。
具体怎么讲呢？对儿童的哮喘来说，他就很少住院了，这个药如果坚持的好的话，他就不用看急诊了；对成人哮喘来说，死亡率明显下降。

那这个药物，我们具体来讲就是吸入性的糖皮质激素。这个药物应用到临床的话，实际上是通过前期很多大量的这些基础临床研究所得出来的结论。
哮喘的病人，偶然通过气管镜发现，他支气管黏膜充血水肿，分泌物也多，我们的医生认为他就是炎症，但这种炎症，它又不是像细菌、什么病毒感染性引起来的炎症，发现它和过敏有关。

后来实际上我们想到了激素来治哮喘，但口服激素全身用副作用很大，骨质疏松了，血糖增高了，感染的发病率增加了等等。

后来我们就发明了吸入激素，认为吸入激素，这个药可以直接吸到气管，不用那么大量，起效又快，局部起作用，避免了全身产生副作用，提出来一个局部的吸入治疗的概念。

但现在的吸入激素和全身激素，除了它的作用部位有差别以外，更大的（区别），它的作用性质差别非常大。
现在我们用的激素，吸入激素，它叫局部激素，为什么叫局部激素，跟它的药物的作用特点有关，和它的药代，药动力学的特点有关，这些激素通常生物利用度很低。
就是这些药，我们是给病人吸的，如果给他做成药片让病人吃，它治不了类风湿性关节炎，也治不了红斑狼疮，生物利用度非常低。这些激素通常是局部用药的，它在局部发挥作用，在局部代谢，真正能吸收到血液循环，产生全身副作用的这种药物的量，微乎其微。

所以说现在我们推荐给病人用的吸入激素，十年、二十年，个别人用三十年，也看不到全身的副作用，非常非常安全。也不会说吸了激素变胖了，甚至吸了激素饭量增加了，吸了激素长痤疮了，吸了激素糖尿病了，都没有，所以非常非常安全。

这一部分激素，（是）很特定的一些合成的这些激素，实际上是局部发挥作用的。
还有一个特点，就是药量非常小，现在我们给病人吸的激素微克来计算，病人吸激素，一天都吸不到一千微克，就是这个量非常非常小，又在局部发挥作用，又进入到全身的量很小。

所以说吸入激素是目前我们哮喘治疗的一线治疗，有效性高，安全性好。

从上个世纪算，七十年代到现在，哮喘治疗领域最大的进展，要评一项的话，吸入激素是最大的。从国外的研究里边，吸入激素以后，成人哮喘（死亡率）明显下降，儿童住院明显降低，这是我刚才谈到的第一个药物。

第二个就是这样，就是这些病人吸入激素肯定是改善了，但是还有一些重的病人，单用吸入激素，肯定改善得还不明显。
这些病人改善不明显怎么办？
只有把激素剂量要提高，吸入激素量还要提高。
但是再提高，我们临床医生还是有顾虑，虽然量小，但是你增加量，总的剂量增加了，长期还要用，也担心副作用。
所以说后来就提出来，这些病人如果单用吸入激素还不好，我们再加另外一种药，就联合用药，联合用药最常用的是长效的β激动剂。

所以说在上个世纪九十年代以后，在国际上做了好多研究，发现增加激素，成倍增加这一组，和我们不增加激素量，再加另外一个控制药物，比如说长效的吸入的β激动剂联合，发现和长效β激动剂联合这一组，哮喘控制要优于双倍剂量吸入激素，甚至四倍剂量吸入激素产生的临床上的控制的效果。所以说第二大类的药物，主要是长效β激动剂。

其它的药物，也包括我们的缓释的茶碱，还有白三烯调节剂这些等等。

从治疗上来看的话，一般的轻度哮喘，我们单用吸入激素就可以了，但也可以单用白三烯调节剂；但中度以上的哮喘，全部主张联合治疗。
联合治疗另外一个好处，除了控制好以外，可以减少什么，吸入激素的量，改善药物用药的安全性。

所以说根据再往上中重度的，根据程度不同，我们激素的量，一般的话，中度的就低剂量的激素联合治疗，重度的，中高剂量的激素联合治疗。

如果目前的治疗还控制不好，这些病人我们叫难治性哮喘。
难治性哮喘在哮喘的病例（里），仅仅只占到3%，或者5%，国外的治疗大约5%，我们中国的治疗里边看，大约3%。
这部分病人，可能要吃口服激素，还有我们现在目前新的一些生物靶向治疗，抗IgE的这种单抗，抗白介素的单抗，这些治疗的成本都非常非常高。

我们国内目前就主张对病人最低剂量的口服激素，让他维持最好的症状控制。

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