肺气肿怎么治疗？

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（采访）主任，肺气肿应该怎样治疗？

肺气肿的治疗，其实严格来讲，目前还没有有效的药物治疗，因为肺气肿常常是慢阻肺引起的，所以慢阻肺治疗好了，肺气肿进展会减轻。所以针对慢阻肺的治疗，是现在常常采取的一些措施。

慢阻肺的治疗，第一，主要是针对一些加重因素，比如预防感冒，预防感染，加强锻炼等等。

第二个就是药物治疗，慢阻肺的药物治疗最主要的是支气管舒张剂的使用，比较轻的病人，运动的时候才出现呼吸困难，使用短效的β2受体激动剂或者用短效的抗胆碱能的药物，临时缓解症状。

现在更加主张的是什么？如果有比较明显的症状，应该用长效的β2受体激动剂或者是长效的抗胆碱能的药物，一天用一次，有的一天用两次，单一使用或者联合使用。

根据症状，假如用了一种药，症状改善很明显了，可以就用一种药。但是如果病情又进展了，建议还是用两个药联合。对于更加重的病人，即使用了这些药症状还挺明显，而且还有咳嗽、咳痰炎症反应的表现，现在也主张三联治疗，吸入糖皮质激素，加上长效的β2受体激动剂，加上长效的抗胆碱能药物。

最近有一些新药出来了，现在从有的文献看，能够非常明显的改善病人的生活质量。所以还是很值得大家去使用，特别是一些症状比较重的病人，还是要尽早的使用。

针对肺气肿本身的治疗，因为肺气肿是肺容积过大，怎么让容积缩小？其实很简单，把肺切下去一块就可以了，所以诞生了一个技术叫肺减容技术。

肺减容技术就是把肺气肿严重的部位切一部分，一般都是上叶，把容积缩小，原来膈肌是往下压的，肺容积小了以后，膈肌的构型恢复到接近正常了。同时胸廓原来是平的，直的，肋间隙也比较宽，减弱以后恢复到接近正常的状态。这样一吸气肺脏能够吸入更多的空气，呼气的时候能呼出来，达到这么一个效果。

另外肺减容以后还会怎样？原来的气道靠弹性来牵张。当肺容积过多的时候，实际上原来是扥着它，扥的力量减弱以后气道塌陷，会出现所谓的气道陷闭。切掉肺以后，部分的弹性会恢复，恢复以后气道阻塞也减轻了。

但是外科手术因为要打开胸腔，手术以后局部有疼痛，病人还不敢呼吸，所以对慢阻肺病人来说是一个很大的挑战。这个挑战是什么？因为这些病人太脆弱了，做了手术容易感染，容易出现呼吸衰竭，最后有可能因为手术就去世了，有这方面的数据。

所以现在大家在寻找一些新的治疗方法，新的治疗方法就是微创治疗，微创治疗现在落实的就是气管镜的一些技术，最早出现的支气管镜肺减容技术是什么？介入活瓣，怎么做的？气道气流进去、出来，如果让气道的气流进不去，但是能出来，会发生什么现象？有一部分的肺脏就塌陷了，塌陷以后实际上就达到了肺减容的效果。

基于这种认识所以设计了活瓣，大概在20世纪90年代就开始治疗了。以后逐渐摸索，逐渐改进，现在已经成为一个标准的治疗技术。

什么样的病人适合这种治疗，要做非常精心的评价。对这些病人肯定要做肺容量的测定，肺功能的测定，要做血气，看呼吸衰竭的情况，有严重的呼吸衰竭实际上不适合，因为太重了，可能改善不了。要做CT的检测，一是看看哪个地方肺气肿重，另外看看叶间裂是不是完整，因为只有叶间裂完整做这种治疗才有效。还有要做肺动脉压的评估，如果有肺动脉高压这样的病人不太适合。

所以选择一些合适的病人去做，做了以后，因为我们有这方面的经验，发现有的病人改善非常明显。一般的病人或多或少的有改善，也确实有个别的病人改善不明显。当然这里边还有一些因素，可能是我们放进去以后，原来隐藏的一些旁路通气开放了，肺脏不能萎陷，等等这些因素，所以这是一种方法。

现在又出了其他的更新的一些方法，一种方法叫回力圈。肺脏大从气道放进一个钢丝，放到肺脏里头，一旦释放出来就会自动卷起来，会把肺脏往中心拉，向中间拉了以后，肺脏的容积就缩小了。有些病人可以取得比较好的结果，肺气肿越严重的病人效果越好，一般做活瓣减容要求肺残气量更高，至少200毫升以上，更高，效果才好。

现在还出现了其他一些治疗方法，比如用生物胶把气道堵死，远端的肺组织就闭塞了，这就是生物介入。

另外现在有针对神经的治疗，就是左主支气管和右主支气管有两个迷走神经干，逐级分出去以后分布到气道，包括小气道，小一些的气道，这些气道因为迷走神经兴奋，平滑肌收缩，气道缩小。过去都是用抗胆碱能药，效果比较好，于是有人就想，干脆把迷走神经破坏掉，支配到肺脏的这个迷走神经破坏掉，怎么破坏？把主干烧掉，烧掉以后迷走神经的作用就没有了，是不是就改善了，所以这都是很新的技术，这些技术目前都在评估，还没有特别确切的结论。

另外现在破坏肺脏的方法，还有一种方法，像肺气肿特别严重的地方，吹热蒸汽，相当于把水烧开了，壶里冒出的热蒸汽，是一样的。热蒸汽可以把软组织烫了，就坏死了，坏死以后纤维组织增生伴挛缩，肺容积就缩小了。现在也是在临床评估阶段，主要是评估有效性和安全性，有一些初步的数据出来，对肺气肿的病人也有一定的效果。

所以这都是未来可以值得期待的一些技术，但是我相信未来还会有更新的一些治疗方法。

（采访）主任，活瓣还有生物胶手术，把气道给堵住了，会不会影响正常呼吸？

实际上需要评估，病人产生呼吸困难的主要原因是什么？因为慢阻肺的病人是有气道阻塞的，气道阻塞既是一个原因，也是一个后果。就像肺气肿本身可以导致气流进一步受限，加重气流的阻塞。

所以这时候得评估一下，如果是因为肺脏容量太大了，导致气道弹力回缩肺脏受损，导致气道陷闭，尤其是在呼吸状态下陷闭。如果做出这种判断以后，首先得要做减容，减容必须得阻塞一些气道，让一些气道消失掉。

不管是通过热蒸汽破坏，还是通过生物胶去阻塞，这些代价是必须付出的。付出了以后，换来的是容积减少，更多的气道通畅了。所以在我们评估当中很重要的，哪个地方的肺脏特别坏，我们就要针对哪个地方去做，而不能说什么样的肺脏都去做，好的肺脏要尽量保留，坏的肺脏把它消灭掉。通过更加精准的这种治疗，可以平衡受益和带来的风险。

（采访）主任，是不是本身我们有很多气道，手术只是堵住其中一小部分？

气道如果按横截面积算非常巨大。气管大概1.5-2厘米粗细，如果把周围的气道都集中起来，横截面积很巨大，堵塞几个气道实际上占的比例很低，所以影响并不大。

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