核医学心脏检查

测心肌血流储备有什么意义？为什么有的患者血管有病变，心肌灌注显像却正常？

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专家介绍

张晓丽    主任医师

首都医科大学附属北京安贞医院 核医学科 科室主任 博士生导师专家简介

首都医科大学附属北京安贞医院核医学科主任 主任医师 博士生导师；北京协和医科大学博士 UCLA博士后；中华医学会核医学分会全国常务委员兼对外交流和神经学组组长；中华医学会心血管病学分会心血管影像学组委员；中国医师协会核医学医师分会委员；北京核医学分会常务委员；国家自然基金课题评审专家。主要成就：获第二届“国之名医•优秀风范”奖，北京市“三八红旗手”标兵荣誉称号，中华医学会核医学分会2018年度突出贡献奖；2004年和2007年分别获美国核医学学会青年科学家奖2次（中国核医学医生首次获此奖项）；获中美核医学学会最佳优秀论文奖，入选美国核医学年会Highlights 4次；署名论文150余篇，40余篇SCI论著均发表在《J Nucl Med》《Eur J Nucl Med》《 Journal of Nucl Cardiol》等国际权威刊物上；参编中英文专著16部，主审译著《核心脏病学临床应用》。专业特长：擅长核心脏病学在心血管疾病的临床应用和研究；在刘秀杰教授的指导下，1997年采用国产PET仪，在国内最早开展PET心肌代谢显像评估存活心肌，建立的显像方法和规范化的流程在国内得到不断的推广和应用；2002年开始在国际上最先开展评估室璧瘤存活心肌的相关研究，在心肌存活领域的研究得到国际同行的认可。

专家回复

（采访）心肌灌注显像，我们用新技术可以测定心肌血流储备，它有什么样的临床价值？

心肌血流储备实际上真正的是测一个负荷情况下的血流量，再测一个静息情况下的血流量，它的一个比值，那么就是血流储备。

实际上真正的金标准是PET测定的心肌血流量，也就是测定每克组织每分钟的毫升数，测一个负荷情况下，测一个静息情况下，然后比值得到一个血流储备值，这是一个无创性的评估血流储备的金标准，这非常有价值。

但是PET要测定心肌血流量，需要有一个短半衰期的示踪剂，也就是显像剂，那么这个还需要什么，需要一个回旋加速器生产这个示踪剂，所以要求比较高，这对很多医院来说实际并不容易普及。

用SPECT的显像技术现在可以实现，为什么？

CZT的心脏专用机它能完成。为什么？就是说病人在负荷情况也测定心肌血流量，在静息情况也测定血流量，它的血流量是相对的，因为有其他因素包括专业因素比较复杂了，部分容积效应，包括衰减校正很多的因素。但是因为它负荷、静息是一个比值，所有的因素消除了，它的比值是个相对血流储备值，但是它是有用的，为什么？

三支病变的病人，看心肌灌注显像他可能完全正常，这是临床常常对我们诟病的，说我们明明都三支病变了，你们怎么心肌灌注显像是个正常，说是我们的假阴性，说我们检查技术不好。

但实际不是，我们是个相对的，都是80%狭窄，它进去的血流量随着三支血管到达心肌是一致的，非常均匀的，所以我们看不出来异常表现。

但是这时候我们细微地观察室壁运动的变化，增厚率的变化，包括负荷、静息的差异，这是能看出一个表现，但是所有的这些需要专业的培训，要仔细看它的细微的差别，这时候不是所有的医生都有能力判断的。

那么用血流储备值，用现在的软件可以测出来，三支血管血流储备值都低了，是可以判断他有没有三支病变，包括“罪犯”血管，都80%狭窄，但不一定每支血管都一定会引起患者的心肌缺血，不一定会引起患者心绞痛，这时候我们用血流储备值就非常有意义。

另外血流储备最有益的一个就是说80%的狭窄临床要不要放支架，目前现在用FFR（冠状动脉血流储备分数）来去指导，但是它仍然是解剖学来指导它，它是要通过导管，而且是有创的，价格比较昂贵。

我们用相对血流储备来测得它的这个值，如果90%狭窄，血流储备值很正常，这些患者也不一定非要放支架，可以进行强化药物治疗，进行一个高危因素控制，定期来复查。

因为现在很多年轻人已经有严重的血管狭窄了，但不一定非要即刻放支架，通过功能影像评价来看他要不要做，这是下一步的治疗方案。
另外现在就是说我们人体，就是我们现在国内，包括我们现在年轻人运动的少，高危因素越来越多，高血压的、高血脂的、糖尿病越来越多，它对微循环血管的破坏实际上是非常严重的，这时候靠什么？

靠心肌灌注显像可能完全正常，现在冠心病合并糖尿病率越来越高，这时候可能心肌灌注显像正常，看不出心肌缺血，但是如果测血流储备值它可能下降了，对这些患者的微循环障碍也是非常有用的。

另外一个就是像早期的测定他内皮功能有异常了，我们用高危的控制，像吸烟的病人，那要戒烟了。

另外一个保护内皮细胞的，包括服维生素C，包括服维生素E，让它内皮功能保护，让它不要发展到血管内皮破了，一旦破了后续就变成一个高危的患者，他会有斑块形成，血管狭窄就发展下去了。

但如果我们早期能监测内皮细胞功能异常，进行早期的危险因素干预，让患者早期的预防、控制，不让它发展成冠心病，这是非常有意义的。

通过PET的话它更精准了，血流量测定，它可以测药物负荷情况血流量的变化，有没有增高，有没有减低，另外它可以用冷加压试验，也就是手放到冰水里边，看内皮细胞功能到底有没有问题。

我是2003-2007年在美国加州大学洛杉矶分校主要学的这块技术。目前我也希望我们北京安贞医院的平台尽快能把这个项目开展好，这个更多的是用于研究，因为它毕竟要求的技术非常高，还要求回旋加速器生产短半衰期的示踪剂，这个不是一个临床常规。

（采访）心肌血流储备是我们一定要测的，还是说我们心肌灌注显像，它没有特别的差异再来做这个？

目前如果是用心脏专用机，它可以一步到位，也就是注射显像剂是用弹丸式，弹丸式叫Bolus，就是注射快的一个技术，我们通过软件获得，我们还有数学模型，也就是我们注射了多少显像剂，被心肌摄取多少，通过数学模型的方法来计算获得，现在用心脏专用机完全可以实现这个功能。

也就是说不影响，我前面说的一站式能获得心肌血流灌注的情况，可以获得局部功能，整体功能，现在通过这个软件，一个新的设备，新的软件以后，可以获得血流储备值，对临床的指导治疗更有意义，所以并不影响。

但这是涉及到心脏专用机。普通的SPECT也可以做，但是它的影响因素比较多，而且时间比较长，挑战比较大，还有待技术的改进。



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