为什么肺栓塞容易被误诊为冠心病？

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（采访）为什么冠心病合并了肺栓塞之后不太容易确诊，常见的误诊原因都有哪些？

常见的误诊原因，主要是因为冠心病和肺栓塞其实有很多相类似的表现。

比如从基础情况上看，尤其是在我们医院更多的表现是有高血压的问题，或者是血脂，或者是有吸烟的这种背景，或者是有糖尿病的问题，甚至可能会有一些比如吸烟的既往史，所以有基础的这种既往史或者是类似的这种基础疾病，大家肯定第一时间考虑到是冠心病的问题。

还可能会有一些类似的症状，比如胸闷、憋气，或者甚至可能有咯血的症状，这些也可以是冠心病的症状，甚至可以出现晕厥，晕厥就是一过性的意识丧失，冠心病本身也可以有，但是肺栓塞本身也可以有，所以有相同的症状。

同时在临床上到了急诊以后，经常会抽血做心电图，而恰恰抽血当中的一些指标，比如心肌细胞有受损的，提示心梗或者提示心衰的这些证据里边在肺栓塞也可以累及到，也可以表现出来，所以又有相类似的化验检查结果。

当然最容易诱导临床医生直接单刀直入去诊断冠心病的主要是心电图。还要再去谈谈对于肺栓塞的病理生理改变，为什么在心电图上表现为类似于心肌缺血的改变？

因为右心的流出道梗阻了，堵住了，所以右心就不停的扩张，它扩张之后左室就没有那么多血了。如果没有那么多血的时候，血压就会下降，所以这时候冠状动脉的灌注压也会下降。所以这时候在心电图上可能就表现出来就是一个类似于前间壁缺血的改变。而恰恰临床上可能基于病人有血脂、血糖或者是有一些肥胖的基础因素，再出现一个心肌细胞受损的表现，心电图上又出现了一个模棱两可的T波的倒置或者ST-T改变的时候，更容易去考虑冠心病。

今天在这种场合其实就是把两个病放在一起，第一是提醒冠心病合并肺栓塞并不少见。第二一定要结合病人的症状，是不是能用原有的，尽管已经做冠状动脉造影已经诊断冠心病了，但并不一定代表这一次一定还是冠状动脉的事件。同时其实在临床上还可以通过一些检验的手段，比如通过D-二聚体，其实D-二聚体是一个敏感性很强，但是特异性很差的这么一个指标，在临床上也发现，如果超过10倍以上，基本上就可以除外是一个冠状动脉的事件。这样的研究无论国内还是国际都是有的，也就是说如果发现患者胸闷、憋气，心电图提示类似一个心肌缺血改变，在这种情况的时候，应该去关注的就是D-二聚体，如果D-二聚体在10倍以上，病人发病是在24小时之内，基本上可以除外冠状动脉事件。首先就要考虑这个病人是不是肺栓塞，当然还需要在胸痛中心里边另外一个非常要命的疾病就是主动脉夹层，也可以出现D-二聚体是明显增高的。

（采访）您提到的D-二聚体是一个检查吗？要怎么做？

D-二聚体是一个凝血的指标，在胸痛中心里边是常规要监测的。但是对于心梗来讲，它也是高的，只是它高的程度远远比肺栓塞要低，但是并不代表低一定能除外肺栓塞。稍微补充一下，D-二聚体实际上是和形成血栓的负荷量是有关系的，所谓的负荷量就是脱落的血栓到底是大还是小？如果大，D-二聚体水平就会高，如果说小，它也可以是一个10倍以下的增加，所以说D-二聚体高可以提示现在是有血栓事件，但是现在血栓是在动脉还是静脉，是没有办法区别开的。

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