冠心病合并肺栓塞

冠心病合并肺栓塞治疗后会再发血栓吗？

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专家介绍

米玉红    主任医师

首都医科大学附属北京安贞医院 急诊重症综合监护室 科室主任 专家简介

首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症综合监护室主任(综合组） 主任医师 医学博士；北京急诊医学学会血栓与止血分会主任委员；中国老年医学会急诊医学分会营养学学术工作委员会主任委员；中国老年保健协会与老年保健专业委员会副主任委员；中华医学会急诊医学分会危重症学组委员；中国心肺复苏培训指导委员会专家。主要成就：以第一作者或通讯作者发表论文近40篇，主要侧重呼吸衰竭机械通气治疗的心肺交互作用、静脉血栓栓塞症相关研究；参与并完成《中国心肺复苏专家共识》之静脉血栓栓塞性心搏骤停指南的制定；曾获2003年北京市优秀党员、2016年北京市三八红旗手、2019年全国巾帼建功标兵。专业特长：擅长诊疗急性心、肺血管疾病，各种原因导致的多脏器衰竭。

专家回复

（采访）冠心病患者的肺栓塞会再发血栓吗？

到底这样的病人会不会再出现一个静脉血栓的事件？

其实还是源于他的基础情况有没有改善，导致这一次静脉血栓的事件有没有解除，如果就是一次长途旅行，如果就是一次手术的制动，一般来讲称为是有明确的触发因素，三个月到半年的抗凝治疗就可以了。但是现在也发现一些问题，就是指南里边不管是美国的还是欧洲的，在推荐的过程当中都说三到六个月就可以停了。

但是在临床上其实今天谈论的话题更多的是说动脉的血栓和静脉的血栓往往可能是共享的危险因素，也就是说如果一个高血脂的病人，如果是有糖尿病的病人，或者是有吸烟的患者，这样的病人有冠状动脉事件的时候，现在又有一个明确的触发因素导致了一个肺血栓的事件，可能会在三个月到半年的时候需要重新评估了，因为已经意识到了那些动脉的危险因素，可能在静脉血栓事件当中，也可能起到一定的作用，所以尽管最初是因为手术制动导致的，但是还是需要看一下那些动脉硬化的危险因素是不是得到了有效的控制，这就是冠心病的二级预防其实对静脉血栓同样也是很重要的。

所以在接触这样病人的时候，到底应该怎么样去给予一个抗凝治疗？到底是多长时间？其实还是要看它的触发因素，还是要看跟他这一次血栓事件直接相关和间接相关的因素是不是已经得到纠正或者是解除。对于如果没有明确触发因素，就是怎么也找不到的危险因素，临床是有的，应该说医学上称为无触发因素，无触发因素并不代表没有触发因素，这一点上是在临床上反复强调的。比如这样的患者在住院的时候确实没有发现触发因素，但是出院的时候发现肿瘤的标记物值越来越高，最后发现这个病人实际上是个肿瘤患者。也有些病人可能是在住院的时候发现了一些结缔组织疾病，比如系统性红斑狼疮或者是风湿，类似像这样的疾病可能在住院期间，出现一个低度升高还不能诊断，但是在出院随访的过程当中就发现已经明确诊断了，这样的病人都不能在三个月、六个月或者一年的时候抗凝治疗就停下来。

所以对于一个静脉血栓栓塞性疾病，其实跟冠心病是一样的，那些危险因素或许是今天出现的时候还没有达到诊断的标准，但是之后在随访过程当中还是需要严密的观察，在他身上，如果一旦确定了是有那些危险因素，这个抗凝药还是需要继续应用的。

这也是2016年AHA（美国心脏协会）指南对急性静脉的血栓事件，或者是急性肺栓塞这样一个疾病，到底一年该不该停药？其实是不同于之前的指南规定的，最大的区别在于它需要一年一评估。评估什么？评估在他身上形成静脉血栓的危险因素，有没有发现？有没有解除？如果没有解除，可能还需要继续给予抗凝的药物，但是在这里边它也做了一个非常重要的补充，就是一定要看当初判断形成血栓的危险因素现在是不是得到控制？下一步形成血栓的风险是不是依然很大？

比如会遇到一些老年患者长期卧床，长期卧床脑血管病后遗症或者老年痴呆长期卧床这样的患者，不能动就是一个不能解除的危险因素，所以这样的患者可能就需要长期吃了。但是在长期吃抗凝药的时候，一定要注意动态评估出血风险。比如一个患者，之前是因为一个脑血管病后遗症卧床，然后出现了一个血栓事件，他卧床的事件不能解除的时候，但是他随着卧床时间长了以后可能会出现营养不良、体重的下降，或者是在这过程当中肾功能，因为之前可能会有一些脑血管病后遗症的基础因素，比如高血压肾功能越来越不好了，低体重和肾功能不好都是出血的高危因素。

言外之意就是告诉我们，如果在评估的过程当中，一年前可能给予的一个抗凝治疗是安全的，但是现在就不一定安全了，可能需要降低抗凝的力度，或者必要的时候可能需要停（抗凝药）。抗凝药是坚持用还是停用，是需要评估血栓的风险大，还是出血的风险大，是需要动态来评估，而且是需要一年一评估的。



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