肾性贫血怎样治疗？

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那我们讲了讲，怎么样去明确，去发现它，去诊断它，其次，就是说我们怎么去治疗它，这个促红细胞生成素，我们应该怎么用，怎么去治疗这个肾病。

就像我们刚才打这个比方，这个农民种好田，不单土壤要好，要有好的种子，要风调雨顺，没有害虫，这个时候我们就要，我们现在这个里面，把其他的因素都排除了，怎么能够让我们这个种子能够用得更好，能让它生根发芽，能够让这个疾病得到缓解，得到治疗。

那这里有一整套的这样治疗方法，首先，什么时候开始用，我们已经介绍了，只要发现明确诊断的肾性贫血，不管你是EPO，就是促红细胞生成素，相对或绝对不足。

所引起的这种原因，引起的这种贫血，我们就可以开始治疗了，不管你是三期，四期，还是透析，你这个肾病，我们就可以开始治，这是治疗时机的把握问题。

第二个，我们用多大剂量，这个病这个时候，比如说有的小孩，他年纪很轻，他只有十几公斤，有的人可能是八十公斤，一百公斤，多大剂量合适呢，这个时候他有一个剂量，是按照每公斤体重，每周50到150个单位来计算它的量。

比如说60公斤一个人，他每周需要打的促红细胞生成素的剂量多少，按照最大剂量来算是九千个单位，九千单位，我们分成三次打，一次三千，维持一个有效的血药浓度，来纠正它的贫血，这是它的剂量计算的问题。

剂量计算，在里面有两个特例，第一，就是年龄因素，年龄的因素，老人和孩子不一样，孩子处在生长发育期，对于药物的，对于血色素的需求，要求会比较高。

所以这个时候我们用的剂量，还要比这个计算的剂量还要再大一些，那么对于老年人而言，他的新陈代谢会比较弱一些，对于这个血色素的需求会小一点，我们的选择剂量的时候，可以选择小一点，这是他的一个例外。

第二个例外，就是跟他的用药途径有关系，比如说我们直接入血的，这个时候我们的剂量，可能要稍微大一点，因为它代谢比较快，对于这个打在皮下的，这个时候他的吸收代谢会相对慢一点，我们给他剂量会小一点。

还有一种就是直接注射进入腹腔的，那么在这时候，我们的剂量要给的还要再适中，介于静脉用药，和我们的皮下用药，他们两个中间，这时候在剂量的选择上面，和我们用药途径，和我们的年龄，都有密切的关系。

那是不是打了这个药以后，任由血色素疯长，长太快了，是不是越长越快越好，答案不是这样的，因为血色素长得太快了以后，这个病人会出现一系列问题。

比如说高血压的问题，比如说他会出现栓塞的问题，因为血色素里面红细胞太多了，太多以后，在血管里面它会形成栓塞，引起这种我们说的这个血栓栓塞性疾病，长太快了也不行，什么样一个速度合适，就是他的血色素，就是血红蛋白的上升的速度，不超过两克。

超过两克，这个时候我们就要开始要进行干预了，超过两克，比如他用药之前，他是八克，我一个月不到的情况下，他已经长到十克了，这速度太快了，这个时候还要进行预防性进行这种抗凝治疗，防止血栓栓塞的发生。

长太快了不行，长太慢了行不行，太慢了说明我们这个病人反应不好，或者说是我们的药物剂量不够，有没有标准，就是说一个月你的血色素上升的速度，连一克都到不了。 NYE黑米医学网

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这个时候医院说明一个问题，就是我们的反应不好，或者是我们剂量调整不到位，或者说是，我们在治疗之前，有一些相关的因素没有处理好，这就说明这些问题，太快太慢因素都给它去除掉了，保证在每个月长一到两克之间比较合适，这是血色素上升的速度问题。 NYE黑米医学网

在它上升速度过程当中，如果出现太快太慢，我们怎么办，那就要对这个用药的剂量进行调整，调整多少，就是减少，如果是长太快了，我们减量，幅度就是按照原来剂量的25%来减量，增加剂量。

如果说你用药的时候，它的这个上升速度不太理想，幅度不太大的情况下面，我们增加剂量，增加剂量要大一些，可以达到25%到50%，来加量，加量要加得大一些，这是讲它剂量的调整。

在这种情况下面，我们怎么来去监测，或者是去监测这个他的血色素的上升，每一个阶段，都要有寻找到很好的一些临床标志，比如说用药第一个礼拜，有没有反应，我们查什么指标。

我们可以查一下他的网织红细胞，第一个礼拜可以查这个指标，第二个礼拜我们又查血红蛋白，这种血红蛋白的含量，看它有没有上升，所以这个里面，我们都可以去监测。

最后一个，也是最重要的一个，什么情况下可以不打了，目标是什么，多少更合适，现在根据国际的一些标准，根据国内的一些专家共识，11到13克，女同志到11克，男同志13克，血色素就是这样，血红蛋白的这种情况，这是我们讲，它一系列一些使用的方法。

在这个里面，在应用这些药物的过程当中，我们知道我们打进去很多的这种种子，这时候肥料够不够，原料够不够，能不能长起来，我们在这个过程当中，一定要密切监测它的铁的变化，维生素B12的变化，叶酸的这种变化。

其中最重要的是什么，就是静脉铁的问题，铁是我们造血的必需的原料之一，刚才可能有的人就提出来，我们年轻女孩子也贫血，她们大部分都是属于缺铁性贫血那种情况，所以这个铁的补充，对于肾性贫血的患者而言，它是尤其重要。

在这里面，就要保证它有两项指标，第一个就是存储的铁，就是我们身体里面仓库里储存的铁够不够用，这时候有一个衡量指标，就是铁蛋白的指标，这个铁蛋白指标，对于透析病人而言，300到500比较合适，300到500这样的一个单位就比较合适了。

如果铁蛋白达不到这种情况，我们就要对病人进行静脉铁的补充，把原料给它补够了，这是第一。

第二个，就是如果说仓库的铁够了，但是流通方面，就是流通环节的这个铁不够，这种铁，就是可以被红细胞直接利用的这种情况，可以被骨髓细胞直接利用的这种铁，我们管这种铁叫功能铁。

功能铁的这一部分，它才是造血细胞能够直接利用的这部分铁，它缺乏了，依然会引起贫血，依然会出现，即使你用了促红细胞生成素，它也血色素不升的这样一个情况。

对于这种一类的病人，功能铁缺乏，我们也有一个衡量的指标，就是转铁蛋白饱和度，它最基础的值不能低于20%，什么值比较合适，大于30%是比较合适的这样一个指标，在控制这个铁的原料的上面，我们要做好做到做到位，才能够保证我们肾性贫血的治疗，能够有一个比较好的结果。

这也是我们在治疗当中，很多的时候，治疗效果不佳，主要是因为我们的临床医护人员，对这些指标有所忽略，没有引起足够的重视。

在我们已经做的很好很到位的时候，就一定能够保证我们的肾并贫血治疗得非常顺利吗，答案是否定的，这里面还有一个问题，就是病人的因素，病人他由于不同的原发病，不同的系统性疾病的存在，会对这个治疗产生一定的这种抵抗，或者是耐药的这种情况。

这里面就引入另外一个，也是我们临床医生，尤其是肾内科医生，更应该关注的一个问题，就是叫EPO抵抗问题，叫促红细胞生成素抵抗的问题。

在这里面，要引入这样一个概念，什么是EPO抵抗，或者叫促红细胞生成素抵抗，这里面有一组数据，三四五，三是什么，就是皮下注射三百个单位每公斤体重每周，在用三百个单位这个剂量的时候，病人血色素四个月之内它不上升，这个时候我们称为什么，EPO抵抗。

这个五怎么解释，就是如果我们采用静脉注射的这个给药途径，每周每公斤体重五百个单位，这样一个剂量，我们治疗四个月，血色素依然不达标，我们叫不达标，这个时候，我们把它称为什么，也是称为EPO抵抗的问题。

抵抗的原因很多，包括我们一些炎症问题，比如有感染，呼吸道感染，肺部感染，或出现尿路感染，或出现胃肠道感染，一旦有感染，说明什么，有害虫了，感染了以后，有细菌影响了，有害虫了，血色素不升，找原因去，这是有害虫。

第二个，风调雨不顺，说合并有其他的风湿免疫性疾病了，比如说有系统性红斑狼疮，或者是系统性血管炎，各种这样的疾病来了，或者是有继发性甲状旁腺机能亢进，这一类病人这种情况来了，这个时候风不调雨不顺，血色素依然不升，这也是它抵抗的一个主要原因。

第三种情况，就是说当这个风调雨顺，风也调没问题，雨也没问题的时候，那么还有其他的，害虫的问题也排除了，就是说我们在这个周围这个土壤的里面，它的酸碱成分，它的其他的问题有没有，就是说骨髓里面本身的微环境怎么样，也是引起病人他的低反应性，或者是抵抗的一个主要原因。

这就引入到另外一个概念，什么概念，就是叫纯红再障，单纯的红细胞再生障碍性贫血的这种情况，这有一个叫纯红再障的情况，这就是什么，我们土壤里面的微环境的问题了。

所以这是我们讲，很重要的几个概念，在这个肾性贫血治疗当中，应该引起大家重视的，因为这个纯红再障，就是对骨髓，对我们撒下去的种子，它基本就不反应，或者说是骨髓造血，红细造血有问题。

另外一种情况就是，我们这土壤里面有一种抗体，把你撒下的种子全给拮抗了，它长不出苗子来，这种情况就产生叫什么，EPO抗体的产生。

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