噬血细胞综合征该怎么治疗？

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（采访）我们诊断了噬血细胞综合征之后怎么治疗呢？

实际上噬血细胞综合征治疗是非常复杂的一个问题了。总体来说，无论是原发还是继发，还是EB病毒相关噬血细胞综合征，目前国际指南推荐的就是94方案。当然我们还有个04方案，大家会问04方案是不是比94方案更好呢？实际上国外通过10年以上的前瞻性对比研究发现，04方案不优于94方案。

04方案和94方案最大的差别点就是04方案主张早期使用环孢菌素A，而94方案在推荐使用环孢菌素A上比较晚，因此这个研究的结果证实早期使用环孢菌素A并不能让病人获益，因此我们一般都不推荐早期使用环孢菌素A治疗。

一线治疗是国际推荐的94方案治疗，这是固定的，所有初治的病人都可以使用94方案治疗。当然随着现今的一些新药物出现，是不是94方案是最好的一线选择，还需要一些前瞻性的研究来认证。但是总体来说，国际专家共识或国际指南推荐的就是94方案作为一线治疗方案，一线治疗效果不好的情况下，再用二线治疗。

二线治疗的话就没有固定的推荐方案，国际组织细胞协会没有这个方面的推荐。可以使用芦可替尼、血浆置换，一些大剂量的化疗药物，或者甚至一些细胞毒药物。我们推荐了一个DEP方案，这个方案是我们发明的，然后在Blood杂志，血液界的权威杂志，发表了，而且在2019年6月份刚刚发表的国际成人噬血细胞综合征专家共识里面也推荐了DEP方案，作为挽救治疗方案的一个推荐。

（采访）您提到的94方案具体是用什么药物？

一般94方案最主要的就是三个药物。激素，包括地塞米松，第2个就是VP-16，Etoposide（依托泊苷），第3个药物，就是环孢菌素A。当然了还可以加用丙种球蛋白。丙种球蛋白在我看来是一个重要的辅助用药，如果经济条件好，能用就更好，用不了也没关系。但是前面提到的药物，特别是激素和VP-16是最为关键的两个治疗药物。

（采访）可能大家会比较关注芦可替尼，您说可以作为二线治疗方案使用，是不是一线治疗方案不管用了之后，我们再用二线治疗方案的药？

其实芦可替尼现在很多临床研究正在往一线用，因为它是个新药，所以说大家对它的认识还是从挽救治疗开始。现在认为挽救治疗是一个有效的治疗，那么能不能用于一线治疗，假如和94方案联合应用会不会增加疗效，很多研究正在开展当中，现在还不能回答这个问题。

芦可替尼这个药最早是用于骨髓纤维化，现在发现这个药不仅可以用于噬血的治疗，还可以用于GVHD，就是移植物抗宿主病的治疗，和一些炎症反应的治疗，芦可替尼的治疗效果都很好。芦可替尼目前在治疗噬血细胞综合征的结果已经得到了肯定，但是如何合理地应用它，我们觉得还需要更多的研究去证实。但总体来说芦可替尼，不论我们的研究还是国外的研究，或动物模型，都证明它是一个行之有效的治疗措施。现在很多临床研究正在进行当中，包括剂量，用的时间的长短，还有什么样的类型的病人适合使用，都还在研究当中。

（采访）您提到的挽救治疗是什么意思？

挽救治疗主要是一线治疗，就是说94方案治疗无效，或效果不好的情况下，再采用的治疗方案就称为挽救治疗。

（采访）一线治疗无效我们再用挽救治疗，医生怎么来评估这个方案是不是有效？

目前来说实际上国际组织并没有推荐一个统一的治疗方案。我们根据美国发表的一些文献，推荐了一个方案，我们叫噬血细胞综合征诊治中国专家共识，我和北京儿童医院的王天有教授领衔，2018年的1月份在《中华医学杂志》发表的一篇专家共识，里面就推荐了一个评估疗效的标准，大家可以参考去看一看。因为这个评价体系很复杂，很难用简单的语言描述它，它是由很多指标组成的，评估有效没效，还是完全缓解。

（采访）噬血细胞综合征选用的一线方案，94方案，一般要治疗多长时间？

94方案整个的疗程实际上是40周，但是实际情况我觉得这个疗程是没有意义的。早期我觉得诱导治疗以后，当噬血达到缓解以后，尽快治疗原发病才是关键点，而不要维持长期的32周的维持治疗，我觉得是没什么意义的。

因为举个简单的例子，一个淋巴瘤相关噬血细胞综合征一旦控制了噬血以后，赶紧化疗，治疗淋巴瘤就好了，淋巴瘤控制了噬血也就不会再发作了。假如是个原发噬血细胞综合征，你把噬血控制住以后尽快做移植，你长期维持有什么用呢？它该复发还是要复发。所以32周维持在我看来就不是在维持，而是在预防复发，但你停止用药以后它还会复发，因为基因没有改变，所以你只有换个免疫系统才能治疗。风湿免疫性疾病引起的噬血细胞综合征，噬血控制好以后，治疗风湿病就好了，不需要维持治疗。

那么什么样的病人需要32周的维持治疗，在我看来就是一些原发病无法控制的，或者需要做移植，但暂时找不到合适供者的病人，可能他需要维持治疗，也就是预防噬血再次复发，这种病人才需要维持治疗，所以关键点还在于原发病的治疗。

对于噬血细胞综合征的诊断我分两个阶段，第一，是不是噬血细胞综合征？诊断清楚。第二，什么是诱因？治疗也是分两个阶段，第一，控制噬血细胞综合征；第二，控制原发病。所以最终病人能否存活，主要取决于原发病是否控制。就像EB病毒相关噬血细胞综合征，如果EB病毒不转阴，他早晚还要复发的。所以说其实你把原发病控制住了，就不存在噬血复发和治疗的问题了。

（采访）就是如果能明确原发病，我们就治疗原发病，如果没有的话，我们可能再选择维持治疗，控制好了再去做移植。

对。像利什曼原虫引起的噬血细胞综合征，你用锑剂或者两性霉素B，把利什曼原虫治好就好了，就不需要长期地去维持治疗，甚至去做移植。我就碰到一个病人，他是个利什曼原虫病，一个小孩，然后他们长期使用激素、VP-16、环孢菌素、免疫制剂治疗，这孩子反复发作。请我去会诊，我说你就把免疫抑制剂全部停掉，不按噬血治疗了，就治疗利什曼原虫就好了，不再复发了。

因此原发病的治疗在我看来是噬血细胞综合征治疗的根本关键，也是成功的关键。所以EB病毒相关噬血的治疗为什么困难？为什么预后不好？就是因为EB病毒不好治疗，我们现在没有一个特别有效的药物治疗EB病毒或难治的易复发的病毒。一般的EB病毒感染，就是传染性单核细胞增多症的病人，你不治疗他也能自己好。真正的难治性EB病毒感染，像慢性活动性EB病毒感染，什么药都没效，除了异基因造血干细胞移植。

当然了我们要探索一些其他的治疗方式，因为异基因造血干细胞移植毕竟是一个高风险、高费用的治疗方案。

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