胸椎间盘突出和后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄，如何进行手术？手术入路如何选择？

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胸椎间盘突出往往是某一个椎间盘，或者是一两个椎间盘，很少会出现五六个椎间盘同时突出这样的情况。术式传统的就是两种，一种就是从侧前方，如果胸椎间盘突出要是在中上胸椎或者是中胸段，可能我们要从侧方进去，要经过胸腔，或者是从胸膜后然后显露椎体，然后再显露两个椎体中间的椎间盘，从侧方进去把椎间盘切掉，同时要把凸出到椎管内的椎间盘，把它减压，这是一个术式。

这个术式可以说在十年以前，应该是一个流行的术式。因为我们那个时候认为，因为这个压迫来自于脊髓的腹侧，或者是脊髓的前方，如果要是从后方，进行椎板切或者是椎管后壁切，我们进去之后虽然看到了脊髓，但是它的压迫部位是在脊髓下边，怎么才能绕过脊髓的两侧，甚至绕到脊髓的侧前方，去把置压物去掉，在过去这个技术并没有突破。

实际上在过去这十几年，随着脊柱外科的发展，大家逐渐的选择了更向外侧倾斜的这样一个方法。我们可以在后边把椎板切除之后，把两侧的关节突完全切掉，这样的话我们就获得了更向侧方的操作空间，就可以让视野更接近于水平，倾向于水平的方式，让视野能尽量看到脊髓的腹侧，然后通过两侧切掉能看到的凸起的椎间盘的基底部，然后两边会师，最后在脊髓的正腹侧两边会师之后，把置压物取出来，或者压到椎间隙里边，从侧方拿出来。

有了这样的一个术式，就使得我们胸椎脊髓腹侧的减压，但是我们从后方入路进去，也可以实现。以前我们认为从后方入路这是禁区，为什么是禁区？因为胸脊髓和腰椎的神经是不一样的。胸的脊髓用通俗的讲法，它是实心的，腰椎的从腰1以下脊髓就终止了，逐渐移形成马尾神经。

所谓马尾神经就像马尾一样，或者是女孩子马尾辫一样，它里边的神经是好多束，包在硬膜囊里边，它不是实心的，它是漂在硬膜囊里边的好多束小的神经，这些神经我们是可以牵拉的，在力量不是特别大的情况下，它有很大的活动空间，这样就给我们做手术减压，甚至做腹侧的减压，我们可以完全把硬膜囊拉开，拉开后看见前方的椎间盘，直视下把它切掉，这是腰椎。

但是胸椎不行，因为胸椎里的神经不是漂在硬膜囊里边的一丝一丝的，它是一个实心的，所以它受外界牵拉的程度就很小，而且胸椎和颈椎和腰椎还不一样。大家都知道胸椎活动度是比较小的，颈椎和腰椎整天都可能会扭曲，甚至受到一些外力的撞击，里边神经的耐受性是很好的。

胸椎不是，因为正常人它活动度比较小，它受外界的刺激的敏感性就比较高，所以耐受性就比较差，因此在操作的过程中，就不能很用力的，很大幅度的牵拉神经。我们只能扩大视野，更向两侧倾斜，从后方尽量倾斜到脊髓的前方，然后把置压物去掉，这种就适合胸椎间盘突出症，因为它往往是一两个节段的，而且都局限在椎间盘的水平。这样的话我们就可以通过我刚才提到的这样的一个方法去把它解决，这是第二种术式，实际上就是说我们发挥了后路的优势，而且对于医生来讲，医生往往更熟悉后方的入路。

因为天天做手术，包括做腰椎，我们都是从后边进去，先看见棘突，看见椎板，看见关节突，这些结构，包括它的解剖关系和对位关系，所有的临床外科医生都比较熟。要提到侧前方，可能很多外科医生做的就比较少了，就不太熟了，而且不敢做，为什么？

因为经胸腔要见到胸膜，胸膜怎么去处理，可能会有疑问。再一个在胸椎的旁边，前外侧是有大血管的，这个大的血管应该怎么样避免损伤，在操作的过程中应该如何处理，这个对外科医生来讲，可能接触少也会是一个困难。

还有一个实际上是更主要的，就是具体操作技术方面的了，从侧方进去视野相对比较局限，而且操作的角度和神经是垂直的关系。比如说神经是这样的，从侧方进去，比如说这是头，这是尾，胸椎是这样的头尾走行，从侧方进去，要进行腹侧减压，要在腹侧去切，你的力量就有可能会经过脊髓，在这里边一旦操作不当，就可能会损伤到脊髓。

但是如果要从后方做，切的力量都是向侧前方，向前方的，是远离神经的，所以这样相对在操作的时候安全度会高一些，但是显露的视野又不是那么清楚，所以各有各的优缺点。
实际上更主要的还是取决于医生，掌握了哪一个技术，哪一个技术掌握的是最熟练的，就可以选择。

后纵韧带骨化和椎间盘突出它是一样的，压迫都来自于脊髓的腹侧。但是后纵韧带骨化，它分不同的形状，可能有一些是比较局限的，我们叫孤立的或者是单节段的，它的减压可能和我刚才提到的椎间盘突出的减压是类似的。但如果后纵韧带骨化是一个连续的，或者是长节段的，这个时候对脊髓的腹侧都产生了压迫，如何去减压？要把所有的后纵韧带骨化都要切干净吗？很困难。

因为这个要切，首先要有显露，这些节段的椎板切除了，关节突切除了，是不是椎弓根都要切掉，才能有充分的空间，去做这样的一个手术，这个手术病人付出的代价是非常巨大的。如果要是在三个节段以内的，连续的后纵韧带骨化，也许我们还可以采用从后方，然后从两侧环形的进去把它切掉。但是如果要是更长节段的，很难去实现。所以还有其他的术式可以解决这些问题。 mXY黑米医学网

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