发现有血尿怎么判断是来自膀胱，还是肾脏？

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（采访）我们查出来尿里有血，怎么样判断尿里面的血是来自膀胱，还是来自尿道或者肾脏？

血尿从它的形态来说，有两个很特殊的类型，一种血尿，是通过肾小球滤过膜出来的，造成了肉眼血尿，这种往往是因为肾内科的疾病，肾小球肾炎或肾病，引起的这种血尿，这种血尿的特点，红细胞形态是变形的，如果是因为从血管里边直接破溃出来进入，我们叫集尿系统，进入肾盂、输尿管或者进入膀胱，这种红细胞往往是比较正常的形态。

所以我们在临床上，首先要区分是内科血尿，还是外科血尿，这种需要做相差显微镜看红细胞形态，一看这个形态全部都是变形的，我们就知道你要找肾内科，当然还有其他的一些指标，比如尿里有白蛋白，白蛋白两个加号等等。如果一看是大致正常的红细胞，形态正常的红细胞，尿蛋白也没有什么问题，也没有出现管型细胞，我们就要怀疑它是外科血尿。

所谓的外科血尿不一定是肿瘤，有可能从肿瘤那里出来，也有可能是血管瘤，也有可能结石磨破了膀胱的黏膜，或者是肾盂的黏膜造成了血尿，所以这时候，外科血尿我们要鉴别，是肿瘤的，还是非肿瘤的。这种鉴别就比较复杂，所以血尿本身是一种表象，但是它本身不是肿瘤细胞，它是因为有肿瘤破了或者因为别的原因把血管弄破了。

结石把血管磨破了出来的血，它本身是一种表现，本身跟肿瘤没关系，这也是我们进一步地区分，实际上很重要的是区分肿瘤性血尿，还是非肿瘤性血尿。我们不能因为发现一个结石，就说这一定是结石引起的，一定要做肿瘤的鉴别，这时候要做尿细胞学检查，看看收集的尿里边有没有癌细胞，癌细胞要是比较稀疏，你也不一定能收集得到。

所以这种准确率也不是特别高，再进一步可以做尿里的一些生物学的指标，这种指标特别的多，NMP22、BTA等等，现在一系列的这种研究很多，用尿液检测纸片检查一看，到底有没有癌细胞，也不是100%的准确，最大的问题是生物学标记在炎症的时候，有时候有假阳性，让没有瘤子的患者心里很发慌，现在甚至发展到从尿里找癌症相关的基因等等。

这些都是尿里的检查，再筛选还可以做影像学，超声、CT，甚至做PET-CT，因为我们知道尿路上皮细胞癌，无论是来自于膀胱的，还是来自肾脏的，它往往能早期地出现血尿，所以有些时候这些影像学都是阴性的情况下，我们还需要做膀胱镜，膀胱镜一般来说很小一点都能看出来，膀胱里面都能发现，就相当于屋子里有什么东西，进来看一下都能发现。

但是这个瘤子要在上方，就不一定能发现，尤其是特别早的时候，因为膀胱肿瘤能特别早的去诊断，但是要说特别早，人类的技术还是有限的，所以我说你今天没有瘤子，你过了几个月或者一两年瘤子长大又发现了，你不能说我没有尽到责任，有些时候医学技术还是有极限。

所以对这种情况，我们会要求患者随访尿常规，或者让患者关注自己的排尿情况，如果反反复复地出现血尿，我们得反反复复地做这一套检查，最终才不会遗漏早期的膀胱肿瘤。



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