食管癌腔镜微创手术具体是怎么做的？

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（采访）主任，食管癌微创手术具体是怎么做的？

所谓微创手术，手术入路改变了，什么叫入路改变了？原来一个大口子变成打几个小眼儿，把手术就做了。

胸腔我们用胸腔镜，有3D胸腔镜，有机器人胸腔镜，把所有的肿瘤按正常组织边界切下来，不光把原发肿瘤切下来，也把转移的淋巴结切下来。因为看得很清楚，腔镜有放大作用，有照明作用，所以手术更精细，跟周围脏器看得更清楚，比如跟主动脉的关系看得更清楚，跟气管膜部的关系看得更清楚，比如跟喉返神经的关系看得也更清楚，在腔镜底下就把游离这一块就做完了。

做完以后，把病人翻过来做腹部，因为食管它是一个后纵隔器官，它是从咽部开始，咽在颈部，下面要横穿整个胸部，在后纵隔，通过膈肌再进入到腹部。食管不是很长，20-25厘米，但是经过的解剖部位很多，颈、胸、腹都通过了，在颈部完完全全是没有浆膜层的，没有胸膜、腹膜覆盖。在胸段有一部分胸膜盖在上面，在腹段也有一部分腹膜盖在上面，把食管切了，怎么接上来？

我们就把胃做成食管的样子，把胃提上来接上，当食管用。但是胃是长在腹腔的，是固定的，有五根血管固定。第一根血管就是胃右动脉，行走在胃小弯侧，从幽门往上走。第二个就是胃左动脉，从腹腔干发出来，行走在小弯侧。第三根血管就是胃网膜右动脉，同样还有一根胃网膜左动脉。还有一部分血液供应是从脾脏来的，叫胃短动脉。还有一部分小血管从胃后来的叫胃后动脉。

血液供应的地方就像网一样，就像内蒙古的蒙古包一样，扎在那个地方起固定的作用，胃固定在上腹部，固定在肝胃韧带，固定在胃结肠韧带，固定在脾胃韧带，把胃固定在那个位置，要用胃怎么办？就要一点一点把锚钉都给拔掉，游离胃的过程就像起锚的过程，如果不把这些血液供应的血管断掉，胃是掀不起来的，不能起锚的，所以保留一部分胃，保留一部分锚，也就是保留一份血液供应，保留这6根血管或者5根血管里的胃网膜右，保留的这个血管不能把它伤害了。其他的胃短、胃左、胃右、胃网膜左、胃后动脉统统都要断掉。

断掉血管的目的就是把胃起航起来，把胃游离出来，把胃起锚起来，让它能够活动，让它能够拉到胸腔里去，这是游离。游离可以在腹腔镜下完成，通过腹腔打一个1厘米的小眼儿，把腔镜放进去，放进3个器械，在里面做这些复杂的操作。

胃的形状像蚕豆型或者像肾型，它是胖乎乎的，它是一个容受性器官，胃起储存的作用，初步研磨、初步消化、初步消毒，不断地排到小肠里，进一步消化和吸收，把渣子再排出去。食道是食物的通道，把一个圆乎乎的胃拿到胸腔里，胃酸很多，一天分泌成百上千毫升胃酸，食道只是一个食物的通道，虽然跟食道不太相符合，拉上去以后胃酸就反上来，倒流上来，呛到嗓子里头，很酸，很呛、很涩，误吸到呼吸道引起吸入性肺炎等等。

怎么办？手术的第二个进展，最大的进展，像水库一样的胃，把它修成一个管状的，跟食道差不多的，3厘米的细管状胃，把分泌胃酸的地方切掉，会不会影响消化功能？肯定会影响消化功能，但是没有办法，胃是最简单的食管替代器官。全胃拉上去以后有它的问题，里头的胃酸只要反上来，会有很多不舒服，病人烧心，辣嗓子，严重可以引起误吸、窒息，淹溺，出现意外的情况，误吸现象非常多，会死人的。

所以第二个进展就是把胃修成一个管状的样子，很像食道，做完以后一做造影，一做胃镜，如果不知道他做过手术的，检查医生都看不出来，这是胃变身而来的食道，这是最常用的。

当然了，可以用其他替代器官，比如取一段小肠，比如取一段大肠替代胃，各有各的优点，各有各的缺点。肠代替食管相对胃来说比较复杂，手术操作比较繁琐，手术时间比较长，打击比较大，手术后的并发症可能比较多，但是胃代有胃代的好处，肠代有肠代的好处，小肠代有小肠代的优点，结肠代有结肠代的优点，这些操作都能在腔镜下完成，这就是全腔镜食管切除，食管、胃吻合术，非常复杂的一个工程。

（采访）主任，胃代替了食管是把胃整个都提上来了，原本的胃是不是就没有了？

对。

胃把它挪到胸腔了，把它游离以后，把它拉上来以后，它就会晃荡。胃正常有两个门，有个贲门，有个幽门，既要不断地开放，从幽门出口要排出去，同时又不能反上来，贲门是把门的，把胃整个游离开以后，这些功能都有问题。

如果一个大胃还存在的话，它就牵扯一个胃潴留，就是排空功能不好了。当然胃潴留还有其他原因，比如神经也没有了，比如血管也没有了，肌肉的力量也没有了，胃瘫风险就很大，胃排空不好，造成反流。

另外一个就是直接反流，因为入口也没有了，整个消化道几乎是一个单向运动，在正常情况下单向运动，个别情况下，比如吃的东西脏了，喝酒了，喝多了，胃不接受了，呕吐出来，逆蠕动，就反上来，机体保护性反射就把脏东西给吐出来。但是保护性反射强了，就会是疾病，比如发烧过了，小孩子会惊厥、抽搐，再厉害了把脑子烧糊涂了，有一些发烧的后遗症等等。所以食管也是一样的，当胃提上去的时候就有问题了，所以不是把全胃提上去，现在都是修成一个管状再拉上去。

（采访）主任，食管癌微创手术除了要把食管切掉，还需要切掉其他组织吗？

食管癌切除包括所有的肿瘤组织，包括两种情况。一种就是局部受肿瘤组织侵犯的食管，一部分是正常的食管，同时也要清扫淋巴结。

食管淋巴管的分布是非常丰富的，一定要做淋巴结清扫，目前有一些数据证实，三野清扫，上面是颈部，中间是胸段，下面是腹部，要把这三个地方的淋巴结都要清除，这就是所谓的三野淋巴结清扫。



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