高龄患者脊柱手术前，外科、麻醉科医生需要做哪些准备？

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专家回复

（采访）我们知道对于一个手术成功与否，很关键的一个步骤就是术前的一些准备和检查，如果说高龄患者他需要做脊柱手术，术前需要做哪些检查呢？

鲁主任：我们在门诊看到这样的病人来了以后，首先应该给病人一个比较严格的适应证。因为高龄病人做手术，风险相对比较大一些。比如颈椎病或者椎间盘突出，椎管狭窄，来了以后，首先要评估一下他是不是值得手术，是不是有必要做手术，这是从我们骨科的专业去判断的。

另外一个方面就是要做一些准备，比如他心脏功能是不是达标，肺功能是不是好，这方面我们要做一个心肺等等各方面的一个全面检查。查完以后请相关的科室来给予评估，评估以后，请王主任来判断一下这个病人能不能麻醉。

（采访）患者在做脊柱手术前，麻醉医生需不需要对患者进行一些检查？

王主任：这些病人术前，麻醉医生都要常规去病房，在手术的前一天，到病房进行术前的访视，访视的内容，特别老年病人都是特别的丰富。像鲁主任看诊的这种病人是脊柱外科的手术，所以更多的有俯卧位的这种手术，那么一个方面，我们除了正常成年人需要评估的一些项目。

比如这个手术要做全身麻醉，你至少要给他判断有没有困难气道，插管是不是顺利，老年病人年龄大了，有很多假牙，还有一些剩下孤零零的，就一颗牙在那儿，还摇摇晃晃的。所以这些在插管过程中有没有意外的脱落，意外脱落有没有进入到气道的这种风险，都要进行气道方面的一些评估，你要做全麻，要对气道方面评估。

另外一方面老年病人脏器功能衰退以后，要评估全身的功能状态。过去成年人体能分级叫ASA分级，一般来说分五级，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，大概是Ⅰ、Ⅱ级的手术耐受麻醉都没有问题，Ⅲ级以上基本上都是较危重的病人，那么老年病人的危重比例随着年龄增加，因为他脏器功能衰退，并发疾病，所以危重的比例，比成年人要明显的增加，这是一个分级。

还有另外一方面，老年病人你看他有冠心病，但是吃着药，他没有冠心病发作。他的运动体能状态，到底他能干嘛？他平时晚上绕着小区，快步能走好几圈，估计这种病人没问题。有些病人不行，我出门都出不了，只能在家待着，这种病人就是体能比较弱的病人，往往术后的并发症也比较高。所以说你要对整体的机能状态，你要进行这方面的评估。

另外一个方面就是说，这些病人有没有一些伴存的内科疾病，内科疾病治疗得怎么样。像老年病人，术前有些患者有精神疾患，有些病人还有抑郁，有些病人可能还有睡眠紊乱，有些人可能还有陈旧性的脑梗死，这些状态都会对麻醉状态以及麻醉后的并发症，有深刻的影响，所以你要有神经系统的评估。

另外一方面还有一些心肺系统功能的评估，心脏有没有伴随的疾病？冠心病治得怎么样？是搭桥了，还是放支架了，还是纯粹用药物控制？控制住，还是没控制住？你要有评价，肺部到底怎么样，有些人有老慢支，长期吸烟的，还有一些人有年轻的时候用了力气，有慢性的支气管炎，有些病人还有哮喘病史，各种各样的内科疾病。

甚至有些病人还服用着这种抗血小板的药，服用抗血小板的药，麻醉方面都比较有忌讳，外科也比较忌讳，因为血小板的功能受到影响以后，术中特别容易出血，所以这里边的用药，跟手术相关的一些用药史。

大部分术前的内科用药你不用停，但是有些药物你必须术前要停，有些病人像抗血小板药，要停5-7天，有些药物需要停1-2天，有些药不要停？所以你还得嘱咐病人把抗高血压药吃到手术早晨，否则他不吃这个药，一进手术室，一看白大褂，血压可能突然就会飙到200mmHg去了。所以说他的这种内科疾病，以及内科疾病相应的用药，术前外科医生是怎么处理的，有没有达到手术的这些方方面面的这种要求，也要进行这方面的评估。

另外一方面就是，既往这个老年病人有没有手术史，上次做的什么手术，像我们既往有一些其他病人说，我做完全麻以后，这个医生都按不住我，术后谵妄，胡言乱语，或者有些人说术后有其它一些相应的问题，我术后嗓子特别疼，你这次能不能给我麻的好一点。病人有这种既往的麻醉史，他是一个平顺的，还是不平顺？他这个过程又有什么样的问题，所以在这次麻醉你要有很好的考虑。

另外一方面你还要问他有没有过敏史，有些人有各种药物、各种花粉，甚至于喝豆粉都有过敏的，所以术中用的药物跟这些过敏原有交叉作用的，你可能就不能使用。还有一些人有这种家族史，可能你也要进行很好的询问。

所以通过询问以后，你根据病人术前的状态，手术风险大小，进行风险的分层，这个病人经历手术，术后并发症是多，还是少？他的死亡率是高，还是低？低危的病人可能用的监测手段简单一点。要是高危的病人，你用的监测手段就要复杂一点，因为他的脏器功能已经处在脆弱的状态，需要你小心的呵护，需要更多的这种监测来确保脏器功能的正常。

同时根据这些风险分层的标准，要制订一系列的麻醉预案，血压怎么维护，容量怎么管，麻醉深度，镇痛深度怎么监测？都有相应的预案，而不是说病人来以后临时抱佛脚，旁边有什么，拽起一个东西给他弄上，这样的话，可能病人的整个的麻醉质量，术后的转归都会好，所以术前的这种评估是一个特别重要的环节。

评估以后还要签署知情同意书，风险方面要跟家属进行仔细的沟通，这里边把前面这个工作一定要做细，而且给病人也要交待的比较充分。你术前什么时候喝，什么时候能吃，喝水喝多少？这里面都要充分的交待，你不告诉他，要上手术台了，我害怕术中把我饿着，吃两鸡蛋，坏了，这手术肯定得取消了。

所以这里边评估，风险预案的制订，知情同意书的签署，术前的一些准备过程里边注意的事项。必须跟护理他的护士，管床的医生，甚至于有看护的周边的他的家人，所以这需要仔细的沟通，来确保术前准备过程特别的顺畅。

（采访）麻醉医生会跟外科大夫联合的说，去制订一个方案是怎样的，评估患者的全身状态，而且还会列几套麻醉方案。

王主任：对。

（采访）有没有需要患者配合的地方，比如麻醉前的一些准备。

王主任：比如麻醉前准备，比如有些老年人都装了义齿，你就问问这个义齿，是能卸下来的义齿，还是不能卸下来的义齿，能卸下来的义齿，你卸下来以后，一定要让他的家人或者看管他的护士要妥善地保存。

有些人没有义齿，他可能剩几个孤零零的牙，还都摇晃，你看牙科大夫，人都不给他拔，然后到这你要做手术。摇晃的牙，给病人要交待，甚至在手术开始之前，把这个牙用线绳给它拴上，给它粘到他的嘴边，一不留神掉下去，掉到气道里，这就麻烦了，所以这里边术前要给他叮嘱这方面的事情。

另一方面，有些人可能爱美，到手术室里面还把这个嘴唇涂得红红的，缺了氧，你也看不见，她化妆了，一看红红的，这病人挺好，结果一看那个病人最后可能都快不行了，你才看得出来。上手术室把指甲涂得红红的，你监测的脉搏氧饱和度，你的监测指标套到你的指头上，如果你涂了红指甲的话，对监护指标的准确阅读是有很大的影响。

包括另外一方面进手术室里边，有些老年人戴着这个戒指，还有人戴着手镯，戴着耳环，戴的金属的这些东西，在术前都必须要卸下来，家人进行妥善的保存。所以这些方方面面的注意事项，所以说一定要给他很好的一个交待。

（采访）总的来说我们希望患者能够认真配合，配合好医护人员的要求，一丝不苟地做好它就可以了。

王主任：没错。

（采访）我们也会在新闻上看到，有的90岁老人可以做脊柱手术，而有的70岁的、60岁的反而不能，这是为什么呢？

鲁主任：因为现在这个年龄其实不是主要问题，因为每个人个体差异还是比较大的，有的人虽然岁数比较大，高龄，但是心肺功能都还是比较好的，所以可能是讲，因为他指标正常就可以做手术。如果是60岁或者70岁，他可能有别的毛病，比如严重的心脏病和其它毛病，严重的哮喘，可能就不能手术，这跟个体差异有很大关系。

所以现在我们想做手术，高龄病人，其实我们做的还是比较多的，对一般讲就是并不是有一个明确的限制，只要是他身体好就可以，我们主要看指标，不是看年龄。

如果说指标不正常的话，可能就请相关的科室进行会诊，会诊以后觉得结果还可以的话，当然所有的结果需要我们宣武医院大概有八个科室，都是给高龄病人进行评估，它包括心脏，还有老年医学，还有营养科的医生就过来评估以后把这结果汇总，然后供王主任参考，然后最后王主任来拍板，手术能不能给麻醉？能给麻醉就能手术。所以现在讲这个年龄应该不是主要问题，主要是跟个体差异有很大关系，我们的评估系统应该讲还是比较健全的。

（采访）这个年龄不是说我们可以做手术或不可以做手术的评判标准，而是需要根据我们前面检测的一些指标去评估这个患者能不能做手术，所以说就是这个患者他能不能做手术并不是只由外科医生说了算，而是多方面全科室的医生会诊之后给出的最后一个方案。

鲁主任：是这样。



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