可逆性痴呆聚焦正常压力脑积水

正常压力脑积水需要与哪些疾病区分开？需要做哪些检查来确诊？

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专家介绍

邢岩    主任医师

中国医科大学航空总医院 神经内科 科室主任 专家简介

中国医科大学航空总医院神经内科主任  主任医师 神经病学教研室主任  神经医学中心副主任  内科党总支书记  国务院政府特殊津贴专家；中华医学会北京分会神经病学专业委员会委员；中国微循环学会神经变性病专业委员会第一届委员会常委；北京医学会脑电与神经电生理分会委员；北京医学会医疗技术鉴定专家。主要成就：曾多次参研国家级及省市级自然科学基金研究项目；独立主持首都医学发展科技基金资助及朝阳区科委基金资助项目各1项；获得省部级科技成果进步奖二等奖1项、三等奖2项；参编《现代神经病学》，参译《DeJong神经系统检查》。专业特长：擅长运动与认知障碍相关神经系统变性病，擅长帕金森病、运动神经元病、阿尔茨海默病。尤其专注于正常压力脑积水（NPH）研究，对脑血管病、难治性偏头痛、头晕、睡眠障碍，亦有丰富诊疗经验。

专家回复

（采访）正常压力脑积水，到医院需要做哪些检查来确诊？

其实正常压力脑积水貌似比较简单，但是我们要诊断的话，相对比较复杂一些，它是一个老年病，可能我们在诊断之前，我们要排除一些相关的，能引起三大症状的一些其他老年性疾病，我们现在说一症多病，任何一个症状可能很多的疾病都能引起来。

比如说步态障碍，单纯这个步态障碍的话，除了我们正常压力脑积水之外，可能老年人的这种颈椎病、腰椎病压迫脊髓以后都会引起走路不好，还有周围神经病，比如说糖尿病引起周围神经病了，还有一些其他中毒性周围神经病，或者酒精中毒性周围神经病，还有药物性的周围神经病都会引起走路不好，还有老年人膝关节退行性病变，也会引起走路不好。

所以我们要把这些所有的疾病排除其实不太容易，但是我们在诊断之前，也得把这些相关的检查完善，排除一些相关的疾病，我们可能要做颈椎的核磁、腰椎的核磁，还有肌电图，排除周围神经病，还有膝关节的平片，我们要排除这些疾病引起的。

还有一种是B族维生素缺乏引起的脊髓亚急性联合变性，这种引起的这种走路不好也要排除。

另外一个除了这些外周性的，还有大脑其他的神经系统变性病，比如说我们常见的帕金森，还有多系统萎缩、进行性核上性麻痹，这些神经系统变性病都会引起走路不好，特别不太容易鉴别，这些我们可能就需要做CT或者核磁，这些疾病在核磁上都有相应的表现，我们通过看看脑干有没有萎缩，小脑有没有萎缩，排除一些其他神经变性病，来跟这个NPH（正常压力脑积水）鉴别。

我们所说头的核磁，颈椎的核磁，腰椎的核磁，肌电图，主要是针对他步态的问题来鉴别。

我们对认知方面的，认知方面也有很多的原因都可能引起认知下降，比如全身系统的，老年人常见的甲状腺功能低下、减退，我们可能要查甲功，另外一个维生素B12、叶酸的缺乏也会引起认知的下降，这些都要化验。

还有一个就是一些特殊的感染，比如说梅毒、艾滋，这些特殊的感染也会引起智能的下降，还有一些副肿瘤也会引起来，所以血液指标可能都要做筛查。

我们刚才说的认知障碍，可能还有一些比如说阿尔茨海默症，或者是一些额颞叶性痴呆这些会引起来认知障碍，我们要跟这些鉴别的话，主要是通过核磁，甚至更深入的话用PET。

第三个就是小便的问题，小便的话，小便尿频，尿急，可能男性的前列腺肥大、前列腺增生或者前列腺炎，或者泌尿系统的感染，女性也是，膀胱炎、泌尿系统感染都可能会引起小便的尿频，尿急，所以我们要做尿化验或者泌尿系统超声，这些都要排查。

（采访）通过这一系列检查，还有跟一些疾病相区分，我们是完全能够确诊的。

这些就是筛查，排除一些其他的疾病，我们首先第一位的诊断这个病，首先要脑室扩大，脑室扩大是证明它是有积水的，达到我们的指标，就是说Evan’s指数大于0.3。

脑积水的影像有些特点，比如说一些叫非对称性的蛛网膜下腔增大，增宽，这个医学术语不太好描述，可能医生会比较明白一些，它跟阿尔茨海默症的影像不太一样，阿尔茨海默症整个的皮层萎缩，它不会出现不对称性的，像NPH（正常压力脑积水），它的皮层萎缩是不对称性的，主要在侧裂池，在这个位置，头顶上的蛛网膜下腔是一个狭窄的、致密的脑组织，脑沟，所以它跟阿尔茨海默症的影像是不太一样的。

所以我们这个就要通过核磁，特别是冠状位的核磁特殊成像来区别这些跟阿尔茨海默症的鉴别，特殊的影像是非常重要的。

我们再把其他所有的外周性的因素排除了，其他的神经系统变性病排除了，高度锁定是一个NPH（正常压力脑积水）的话，我们下一步就要做脑脊液放液试验。

放液试验的话，我们主要是来判定到底是不是脑积水，这个患者能不能从此后的手术中获益，所以我们一般放30-50ml脑脊液，放完了以后我们给他做评估，在国外的一般说术后2小时就开始评估，2小时，4个小时，甚至从半个小时就开始进行评估，中国的传统就担心老年人他刚做了腰穿回来起来会头晕或者不舒服，一般到4个小时以后，让他起来做评估。

我们评估术后他的一个步态或者认知，或者小便改善一定的程度，改善达到我们认为的那个数值以后，就认为他这个脑脊液放液试验是个阳性的，那么判定他可能从手术中获益。

但是我们这个是有一个概念，不是所有的病人，脑脊液放液试验都是阳性的，大约只有80%左右是阳性的，对于那些阴性的病人，我们不能否定他就不会从手术中获益，这种情况我们可能过一个月以后要再复查一次，再让他做一次，或者进一步来做这个持续引流试验，在脑脊液这儿插一个管，持续引流72小时，这个更准确一些，但是放管以后，因为插一个管，持续引流时间比较长，一是患者不方便，另外一个置管会引起感染或者引起出血，也担心这些并发症。

所以我们一般还是通过放液试验来确定，假设放液试验是阳性的话，我们临床诊断这个病人基本上考虑是正常压力脑积水了我们就会请神经外科一起讨论下一步手术方式，神经外科做完手术以后病人确实症状改善，非常好，这个病人就确诊了，通过一系列的一些检查，还有评判来确诊。 22s黑米医学网

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