难治性哮喘（重度哮喘）有哪些治疗方法？

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难治性哮喘的治疗，和一般哮喘的治疗，还是有比较大的一些区别。

一般的我们说轻中度的哮喘，它常规的药物治疗，可能80%，甚至90%以上的病人，他都能得到非常好的一些控制。

但对于所谓的难治性哮喘，它就是在常规药物控制不好的情况下，我们才能称作它是难治性哮喘，对这些病人来讲，病人的教育和管理，我想还是第一位的，就是第一步，难治性哮喘教育和管理，就是要告诉我们的病人，要很好的坚持药物的治疗，很好的配合治疗，提高药物治疗的依从性，告诉病人，避免一些危险因素，不应该吸烟，环境的这些控制的情况等等，都在教育的内容里面。

第二部分内容就是环境控制，环境控制还是非常重要的，对难治性哮喘，因为很多难治性哮喘病人，他控制不好，就是持续的这种过敏原的暴露的问题，但对于成年人，可能还有职业的环境，成年人他要工作，他对工作环境存在很多，导致致喘的因素，或者诱发哮喘加重的因素，另外环境控制，还有包括到什么，包括室内，就是家庭的生活小环境，除螨，保持一定的湿度等等，养花养草这些，都是我们说也是环境的问题。

还有一个对个人来讲，环境控制里边还有一点，就是避免吸烟，因为现在目前的研究结果是非常清楚的，就是发现一个哮喘的患者如果吸烟，它对我们目前的治疗药物，就是吸入糖皮质激素这种抗炎药物，他的敏感性是明显降低的，对治疗的反应性非常不好，往往他气道炎症的类型也转变，这种转变的气道炎症类型，对糖皮质激素治疗不敏感。

第三个方面的治疗，我们叫心理治疗，所以说在一个病里边，要谈到心理治疗，那就是说通常认为，他的心理的因素，在这个病的发生和发展过程中，它是起了非常重要的作用，所以说我们在一般的哮喘指南里边，它是不谈心理治疗的，但是我们说，在难治性哮喘要谈心理治疗，这个心理治疗，包括心理上的干预，包括心理的疏导，必要的时候，给适当的这些抗焦虑，抗抑郁的一些药物的治疗。

因为在我们看到的这些重度难治性哮喘的病人，他的抑郁，他的焦虑的发生率，要明显的增加，比一般的轻中度哮喘（高），当然这些哮喘控制不好的时候，病人往往他失去了战胜这个疾病的信心，产生悲观的，负面的一些情绪反应。

在这些病人里边，通过心理的疏导，心理的干预，能树立病人战胜疾病的信心，更好的配合治疗，心理的疏导和干预的话，一方面是对病人来做，就是对患者本人来做，必要的时候，也要包括他的家属，因为这些人治不好病，到处求医，家属在这个过程中，往往都是陪同，在这个过程中，家属的焦虑情绪。

甚至有的时候超过了患者，但家属的这种负面情绪，反过来又影响到患者本人，所以说我们在看病的过程中，一方面对我们的患者要讲清楚，做必要的心理上的一些支持，患者家属同样也要做，这里边传播的东西都是科学的知识，让他去掌握正确的科学的诊病，诊疗疾病的这些知识。

在这里边，非常重的（哮喘），我们可以加药物，抗抑郁抗焦虑的药，在这里边我们研究也发现，加上药物之后，病的症状，焦虑症状，抑郁症状，这些肯定会改善，同时哮喘病人对哮喘的感知，症状的这种严重程度，也可以明显减轻。

第四方面，刚才我们讲了第三是心理治疗，第四方面才是药物治疗，药物治疗，当然也有很多很多的一些学问在里边，用的好，能使病人维持他个人最佳的一个状况，因为对一部分病人来说，他也可能一点症状没有，也不可能在他未来中，一次都不出现急性发作，但是通过你最恰当的药物治疗，可以使他的发作减少到最低程度，他的日常生活的影响程度降低到最小，这里边当然几个原则。

第一，使用指南推荐的，在安全范围内的最大药物剂量，这里边比如说吸入糖皮质激素，对难治性哮喘，我们就应该给最大剂量的吸入糖皮质激素，这个当然不同的吸入糖皮质激素的剂量，所谓大剂量，它的规定是不一样的，比如说我们二丙酸倍氯米松这个药物，我们一般达到一千个微克，这就叫大剂量，布地奈德这个药物，达到八百微克就应该是大剂量了。

比如说氟替卡松，达到五百微克就是大剂量，但你这个大剂量达到之后，实际上没有必要无限制增加，因为国际上做了很多研究，当这个剂量再增加的时候，它的药效增加的很有限，但是副作用也要增加，所以说一般我们使用的刚才提到这个剂量，就叫大剂量了，所以在这个基础上，第一个药物就是吸入激素。

第二，在这个基础上，加其它的哮喘控制药，首选的是长效的β激动剂，吸入剂，因为目前国际上做了很多研究，在所有的联合用药里边，它应该是首选的，它症状改善最快，症状改善的最明显，肺功能改善也是最明显的，但是我们说即使加了第二个药，可能还有很多人控制不住，接着加什么三种药，四种药，就像我们处理一个难治的高血压一样，也可以有两种药，三种药，第三种药。

可以加什么，白三烯调节剂，像孟鲁司特这些药，第四种药是茶碱类的药物，一般我们让病人用的是茶碱缓释片。

现在在国际上，包括那些指南，最新的指南，它认为还可以加（药），再加的药物是什么呢，抗胆碱能药，抗胆碱能药像噻托溴铵，目前国际上做了很多研究，在这个基础上，再加抗胆碱药，病人的控制还可以进一步改善，包括肺功能的改善，连续观察一年，他急性发作还是明显的减少。

再往后怎么办，当然这里边，如果我们有条件，能很好的管理病人，病人如果还控制不好，这么多药加上还控制不好，这些病人可能需要口服激素，口服激素的使用原则怎么来用，应该帮助病人选择一个最小的维持剂量，所谓的最小的维持剂量，就是说让病人个人的哮喘达到最佳的一个控制水平，又让他不产生全身更多的，或者明显的这种副作用这个剂量。

一般的最小剂量，往往都是十毫克，十五毫克，这么一个强的松的这么一个剂量，但是这些病人在初期使用口服糖皮质激素的时候，往往这量是比较大的，当然我们一般的给病人从开始加的时候，都是三十毫克，四十毫克一天，然后逐渐减量，最后达到最小的一个量，让病人来维持使用。这是在我们国家，甚至在国外，非常常用的这种方法。

但近些年来，哮喘这个领域的话，新药的开发还是非常非常活跃的，因为哮喘跟很多炎症细胞有关，跟结构细胞有关，这些细胞都释放出来很多致炎的，导致气道结构改变的，气道反应性增加的这种活性物质，这些释放出来的活性物质，都是我们治疗哮喘的靶点。

现在就开发了很多生物靶向治疗的药物，现在我们国家可能在今年或者明年很快就要上市的，抗癌记忆的单科隆抗体，这个也作为在激素治疗效果不好的（治疗方法），在国外，他可能在吃口服激素之前就加了这个药，它主要适合重度哮喘，难治性哮喘里边他是个过敏性哮喘，另外他血清里边的过敏性的抗体，癌记忆增高的这部分患者的治疗。

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