根除幽门螺杆菌，四联疗法和二联疗法有什么不同？

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（采访）主任，根除幽门螺杆菌目前常用的治疗方法都有什么？

对于幽门螺杆菌的治疗来讲，毕竟是一个细菌感染，肯定还是要用抗生素来治疗的。

目前来讲我们国家指南推荐的可能还是四联疗法，就是一个抑酸剂，质子泵抑制剂，像奥美拉唑、雷贝拉唑等等这些拉唑类的抑酸剂，再加上一个铋制剂，再加两种抗生素的联合应用。

因为幽门螺杆菌从目前来讲，困扰我们的就是细菌耐药的问题，像结核菌也有细菌耐药的问题，我们在治疗结核也是多种抗生素联合应用。治疗幽门螺杆菌的时候，现在来讲比较流行的治疗，是两种抗生素的联合应用，比如像阿莫西林、克拉霉素，像阿莫西林、甲硝唑，还有像呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星，这些都是临床常用的一些抗生素。

过去耐药率低的时候，可能都是用三联疗法，没有铋制剂，现在随着细菌耐药率的提高，一个是不规范的抗生素应用，可能治其他病也吃抗生素，导致细菌耐药，细菌耐药率越来越高，发现三联疗法根除率越来越低了，原来能到85%以上，现在可能连50%的成功率都没有了。我们突然发现增加一个铋制剂，成功率能够达到80%以上，所以就从三联疗法变成四联疗法。

除了联合抗生素治疗以外，可能最早的时候根除幽门螺杆菌可能只要7天的疗程就够了，现在出现细菌耐药，就得延长疗程，可能从10天到14天，但是也不可能一味地去增加抗生素的用量，延长疗程。

所以近年我们也在研究一些新的治疗方案，这几年像我自己也是，其实用的是二联疗法，这个我们国家目前还没有写进国家临床指南，马上就要出台新的临床诊疗指南了，可能就会把二联疗法写到指南里面，在欧美国家的指南里面早就有了二联方案，也是我现在在临床上最喜欢用的一个方案。就是一个抑酸剂，再联合阿莫西林的一个二联方案，只用一种抗生素。

这个方案目前来讲，我们做了大量的统计学，包括国内，国外这种统计学分析。前段时间刚发了一个文献，也是我们中国的一个学者，把全球二联方案的疗效和安全性和其他流行的一些方案，包括四联疗法，包括欧美国家用的一些序贯疗法等等，做了一个对比，发现改良的或者高剂量的二联疗法，跟所有的方案，现行的方案比较，它的疗效是最好的，副作用也是最低的，我觉得这个也是未来从临床治疗角度来讲，是一个发展的趋势。

（采访）主任，四联疗法中用了两种抗生素，这两种抗生素的目的是什么？是为了避免细菌耐药吗？

对，就是因为细菌耐药的问题，所以我们就要联合治疗。

现在因为细菌培养困难，还无法实现每个病人，在治疗之前先去做细菌耐药检测，然后再去选择抗生素。就算做了细菌耐药性检测，体外的检测也不能完全反映体内的情况，最主要还有细菌耐药的问题，所以用两种抗生素针对细菌不同的靶点，联合应用，这样可以提高治疗的成功率。

当然这也是我们做了大量的流行病，大量的临床研究观察的结果，比如用单一的抗生素治疗，成功率就很低，联合抗生素以后，成功率就明显提高了。

（采访）主任，二联疗法只用一种抗生素，会不会产生细菌耐药？

这个我们叫做改良的二联疗法，其实像这个方案在最早的时候，研究单一抗生素的时候都有人研究过，那个时候根除率不是非常高，所以才有了后期的三联疗法和四联疗法。现在三联疗法也用了，四联疗法也用了，疗程从7天变成了10天，又变成了14天，我们已经没有药可用了，也不能再去延长，去吃一个月。

做细菌耐药流行病学研究的时候，发现幽门螺杆菌对像常用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑，在人群的耐药率都是越来越高的，耐药是导致治疗失败的一个最主要的原因。而我们用了这么多年的阿莫西林，它的耐药率始终都是一个非常低的水平。

像我们一直做耐药的监测，我从研究生的时候就开始做监测，包括北京地区的耐药检测，大概已经做了有20年的时间了，阿莫西林耐药菌株的检出率是非常低的，应该不超过5%，虽然我们用了这么多年的阿莫西林，但是它的耐药率，包括整个中国人群，其实全世界的耐药率都是非常低的。

所以开始有人在想，阿莫西林耐药率这么低，过去也用过二联方案，效果不好，能不能把这个药重新用起来，改良一下用法，增加阿莫西林的剂量。

因为阿莫西林它有一个特点，受胃酸影响，为什么要加抑酸药抑制胃酸分泌，在治疗过程中，不管是用几联疗法，都是非常重要的，因为胃里头胃酸是非常强的，像浓盐酸的水平，pH值大概在1-2的水平，在这个时候细菌是不容易生长的，生长是容易被抑制的，如果把pH值提高了，用抑酸药以后抑制胃酸分泌药，提高了胃内的pH值，一般建议到4-5以上，这个时候幽门螺杆菌就开始增殖了，所有的抗生素，尤其像阿莫西林、克拉霉素，都是作用在细菌的增殖状态，在不断繁殖的时候，抗生素就能把它杀死，就能把细菌给清除掉了，所以抑酸药的作用就是使得细菌处在增殖状态，使我们的抗生素发挥效果更好。

而阿莫西林在所有的治幽门螺杆菌的抗生素里，它是受胃酸影响最大的一个抗生素，排在第一位的。我们就想，改良一下这个方案，把抑酸效果增强一点，把抑酸剂增量，本来一天吃2次，变成吃3次或者吃4次，或者是增加剂量，阿莫西林在三联、四联方案中都是一天吃2次，变成一天吃3次或者吃4次，这也与它的抗菌特点有关系。

阿莫西林在抗幽门螺杆菌的时候，有一个时间依赖性，就是在相同剂量下给药频率越高效果越好，血药浓度越稳定，反复去刺激这个细菌，能够达到更好的杀菌效果，因此叫做改良的二联疗法，或者叫高剂量的二联疗法，增加了抑酸剂的剂量，增加了阿莫西林的给药频率，再给14天的疗程，就能够获得一个非常好的效果。

这个想法非常好，我们还得在临床上验证，是不是真正有这样一个好的疗效。经过验证以后再用到临床上，我用二联疗法大概用了已经有十几年的时间了，我自己统计我的患者，超过90%以上的根除率，比现行的四联疗法的成功率应该要高很多。



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