冠心病合并肺栓塞

稳定型冠心病合并急性肺栓塞该怎么治疗？

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专家介绍

米玉红    主任医师

首都医科大学附属北京安贞医院 急诊重症综合监护室 科室主任 专家简介

首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症综合监护室主任(综合组） 主任医师 医学博士；北京急诊医学学会血栓与止血分会主任委员；中国老年医学会急诊医学分会营养学学术工作委员会主任委员；中国老年保健协会与老年保健专业委员会副主任委员；中华医学会急诊医学分会危重症学组委员；中国心肺复苏培训指导委员会专家。主要成就：以第一作者或通讯作者发表论文近40篇，主要侧重呼吸衰竭机械通气治疗的心肺交互作用、静脉血栓栓塞症相关研究；参与并完成《中国心肺复苏专家共识》之静脉血栓栓塞性心搏骤停指南的制定；曾获2003年北京市优秀党员、2016年北京市三八红旗手、2019年全国巾帼建功标兵。专业特长：擅长诊疗急性心、肺血管疾病，各种原因导致的多脏器衰竭。

专家回复

（采访）稳定型的冠心病合并了急性的肺栓塞，应该怎么去治疗呢？

相对而言稳定期的冠心病合并急性肺栓塞比两个都是急性期可能相对多见一些，如果一个病人已经明确诊断了冠心病，但是现在并没有冠状动脉的事件，已经正确地使用了冠心病的二级预防，如果这一次明确诊断了是合并一个急性肺栓塞，所有的处理都按照肺栓塞现在是高危、中危，还是低危去处理就够了。

如果现在肺栓塞是一个明确的已经影响到了血压，血压都掉下来了，这个时候称为高危，或者是还有一部分患者的血压也许基础情况就比较高，然后血压平行下降，就是原来的高压下降40mmHg，维持15分钟，也称为现在是一个低血压状态，或者就是直接小于90/60mmHg，也称为现在已经是休克状态了。对于这样的病人而言，称为是高危。

这样高危的患者到目前来讲，如果没有出血风险，一定是要给予溶栓治疗的，恢复肺的循环灌注。如果说对于这种既没有右室增大，掉的血栓并没有那么大，也没有完全把肺血管堵死，这个时候病人只是有症状，但是没有心肌缺血改变的时候，也没有心室扩大的时候称为低危，这样的病人其实就在门诊治疗就可以了，就给抗凝药就可以了。

如果说介于两者之间血压还好，但是右室已经扩张了，甚至心电图已经出现心肌缺血改变的时候，这样的病人是可能在两周之内,随时有病情恶化的趋势是需要住院的。这样的病人是在抗凝的治疗过程当中观察，只要病人越来越好，那抗凝就可以了。如果在治疗过程当中会发现一些蛛丝马迹，比如心电图出现心肌细胞的受损的证据越来越重，心电图出现这种所谓的ST-T改变，或者T波倒置这种改变的时候越来越重了，或者是现在出现右室越来越大了，或者是血压有一些波动，这个时候可能就会给予一些溶栓的治疗。

对于中危到底接受不接受溶栓治疗，大家可能参考的更多的是2008年的ESA（欧洲麻醉学会）和2014年的ESA（欧洲麻醉学会）的指南界定，应该说只有到了血流动力学不稳定的时候，或者是有血流动力学不稳定的趋势才给溶栓治疗，因为毕竟溶栓治疗的风险，或者是最担心的就是致死性的出血，尤其是颅内出血或者消化道大出血，这种都是需要考虑到的，所以它不作为第一时间对中危的肺栓塞病人作为一个推荐，也是基于这个原因。



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