慢性肾脏病（CKD）如何治疗？

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其实慢性肾脏病的治疗还是比较复杂的，根据不同的分期，它的治疗方案是不一样的，也根据它出现什么样的并发症，我们来治疗。

一般在慢性肾脏病一期和二期，我们治疗原发病，如果他有原发的肾小球肾炎，该用激素治疗的，就要用激素治疗，该积极的控制蛋白尿，就要控制蛋白尿。

如果他是有高血压，有糖尿病，或者有痛风，这类疾病，我们就要积极的治疗高血压，要把血压降到目标值。

实际现在很多老年人，他知道自己有高血压，但是他又怕长期吃降压药，又不好好的控制血压，即使吃了药，血压没有达标，所以我们要讲究血压要吃药，又要达标，一定要把达标率控制好。

所谓达标率是什么样的？血压最好控制在140/90毫米汞柱，当你蛋白尿比较多的时候，按以前说法，蛋白尿越多，我们血压要控制得更低一些，应该最好控制在130/80毫米汞柱以下，这样才能保护肾脏。

对于老年人的血压控制目标，可能又不一样，又控制得宽一点，那有糖尿病的病人也是一样，有些人糖尿病很多年了，但是血糖控制的始终不好，血糖控制得不好，那更容易发生各种各样的并发症。

其实糖尿病在早期没有症状，也是没有症状的，往往病人不影响吃，不影响喝，也不控制饮食，但是血糖特别高，他也没有症状，有些人高的时候，可以有点口渴。

所以在很多糖尿病病人，早期不好好的控制血糖，真正过了五年十年以后，糖尿病的并发症出来了，血压也很高了，肾脏也受累了，心脏也受累了，这时候他再控制血糖已经晚了。

对于有高尿酸血症的病人，没有痛风的病人，就单纯高尿酸血症，以前大家认为这个高尿酸对肾脏没有损害，无所谓，高一点就高一点，反正没有痛风，我也不疼，实际现在认为，长期的高尿酸，对肾脏也是有损伤的。

所以对于高尿酸的病人，我们也应该很好的控制尿酸的水平，也应该控制在达标，尤其男性病人，最好控制在400个微摩尔每升以内，女病人最好控制在350个微摩尔每升以内。

还有对于肥胖的病人，看来肥胖好像跟肾脏没关系吧，但实际上肥胖可以带来代谢综合症，肥胖可以导致肾小球滤过功能的加重，出现一个高滤过状态，长期可以损伤肾脏。

所以我们对于肥胖病人，也应该控制他的体重，控制他的饮食，应该让他降体重，改善他的高体重状态和肾小球的高滤过状态，也从而保护肾脏。

对于CKD三期的病人，也就是肾小球滤过率在30 ml/min到60 ml/min，当然这个范围比较宽，所以在2009年，国际组织又把这个三期又分成3A期和3B期。

所谓3A，就是肾小球滤过率是45 ml/min到60 ml/min，这45 ml/min到60 ml/min这个阶段，血清肌酐就在边缘上，也可能是在正常的，也可能是轻度升高的，这时候病人的病情还比较轻，还比较好。

对于肾小球滤过率在3B期，也就是30 ml/min到45 ml/min这一段，病人的肌酐就开始越来越高了，会出现很多症状，比如血压就可能更高了，蛋白尿可能更多了，可以出现水肿，可以出现食欲不好这些症状，这时候就应该积极的开始控制饮食。

首先肾脏病的饮食，是低蛋白饮食，这个低蛋白饮食又叫优质低蛋白饮食，所谓优质，也就是动物蛋白，是一个优质蛋白，也就是瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼，这些都是动物蛋白，叫优质蛋白，豆类蛋白，是植物蛋白，其实植物蛋白也是很好的，正常人都是可以食用的。

当肾功能越差的时候，尽量豆制品，所有豆类的食物就要少吃，当然对于在3B期，这一期就要开始限制蛋白饮食，最好是按每天每公斤体重0.8克的蛋白来计算，0.8克的蛋白里。

其中应该有50%的是优质蛋白，50%是植物蛋白，这50%是包括主食，主食里的米饭、馒头，都含有植物蛋白，这时候，主食又要吃，不可能不吃，所以植物蛋白占一部分。

还有一部分是优质蛋白，我们怎么算，假如60公斤体重的一个人，0.8克算，一天大概50克蛋白，大概25克是主食里的，因为二两馒头左右，就可能含有十四五克的蛋白质，二两米饭也差不多有十克左右蛋白质，你的主食一天就占了50%的蛋白质了。

剩下的25克蛋白就给优质蛋白，所谓牛奶，200毫升有大概五六克的蛋白，一个鸡蛋也差不多六克的蛋白，一两瘦肉也差不多在六克左右蛋白，所以我们要主张低蛋白饮食。

但是不是无蛋白饮食，要保证病人的营养状态，又不能过多的蛋白，因为蛋白吃多了，它会加重肾脏负担，他的代谢废物就是含蛋的物质，吃多了就会使尿素氮升高，会加重肾脏的损伤，也会使尿蛋白增加。

所以过高的蛋白饮食，会伤肾的，所以我们主张要低蛋白饮食，这是从饮食上看。

再有就是药物上，从3B期开始，我们可以加一些营养药，改善肾脏硬化，肾脏功能的结构的一些药，像复方α酮酸，这个药它是在低蛋白饮食的情况下，加上它，它是一个氨基酸制剂，是一个肾用氨基酸，这是一个必需氨基酸。

它在进入体内，我吃了以后，利用体内的含氮废物来合成蛋白，合成蛋白以后，它可以改善体内的营养，这样又减少了尿素的生成，还可以减少蛋白尿，它还有改善血脂代谢，改善其他的代谢的状态。

还可以改善胰岛素的代谢，所以用复方α酮酸，可以减轻肾脏的损伤，延缓肾脏病的进展，是有很多好处的，这是一个药。

还有一些，如果你出现电解质紊乱了，可以改善电解质紊乱的一些情况，如果出现水肿了，要加点利尿剂，我们后面就是对症，你有什么症状，就要开始用什么药，到了四期，随着疾病进展，到四期，就各种并发症会出来。

这时候可能贫血就会很重了，贫血，我们首选的药，就叫促红细胞生成素，这是用于肾性贫血的一个很好的药，这个药需要打针的，用了它以后，再加上叶酸和铁剂，来改善贫血。

病人会出现低钙高磷的状态，血钙低了，磷高了，那这时候还有一个甲状旁腺素会高，我们叫肾性骨病，到CKD第四期的时候，可能都会出现这些并发症，根据这些情况，我们来用不同的药。

还有病人会出现代谢性酸中毒，所以在肾脏病的时候，往往要用碳酸氢钠，好多病人说，这不就是小苏打吗，我们干嘛要吃这个药，是不是治胃酸的。

实际这个药也是在肾脏病的时候，由于肾脏不能调节酸碱平衡了，往往会出现代谢性酸中毒，用化验指标就是二氧化碳结合率是降低的，这时候就要用碳酸氢钠，小苏打来中和，来改善酸中毒，这个药也是必须要用的。

酸中毒会影响体内蛋白质代谢，可以影响很多的代谢，所以在肾脏病的时候，我们要纠正酸中毒，也是很重要的一个环节。

还有就是可以用一些缓泻药或者叫排泄毒素的药，像一些吸附毒素的，在肠道吸附毒素的，叫包醛氧化淀粉，活性炭，这些在肠道吸附一些毒素，还有就是一些中药排泄大便的，就是帮助毒素从肠道排泄的药，像一些含大磺的制剂都是可以的。

所以在肾脏病的阶段，尤其到三期和四期，它的治疗的药物是比较多的，它针对各种并发症来治疗，你像降压药，有时候需要联合两种三种很多药，治疗贫血的药也两三种，治疗肾性骨病的药也有好几种，还有一些加上吸附毒素的药。

所以在肾脏病的时候，药物是比较多的，就要中和调理，这样中和的治疗，不是一个药两个药能解决问题的。

到了CKD五期，也就是正常的差不多15%的功能，这时候是进入了尿毒症的早期了，这时候就要准备透析了，你要考虑你将来是做血液透析，还是做腹膜偷袭，要做透析的准备了。

当然一般的病人，我们主张肾小球滤过率到了10 ml/min以下，有合并症了，这时候就要开始透析了，不是所有的病人，在肾小球滤过率小于15 ml/min的时候都要透析。

当然对于糖尿病的肾病的病人，最后出现尿毒症的这些病人，糖尿病病人往往最后，大量蛋白尿，水肿的很厉害，往往出现心衰了，用利尿剂又解决不了水肿，所以对于糖尿病肾病，往往透析的时机要早于其他疾病的病人。

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