肾性骨病

肾性骨病怎么治疗？用做手术吗？

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专家介绍

左力    教授

北京大学人民医院 肾内科 科室主任 博士生导师专家简介

北京大学人民医院肾内科主任 主任医师 教授 博士生导师；中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员；中国医学装备协会血液净化装备技术专业委员会主任委员中国研究型医院学会血液净化分会主任委员；中关村肾病血液净化创新联盟理事长；《中国血液净化》杂志副主编；Blood Purification 杂志编委。主要成就：主持国家自然科学基金、国家卫生健康委员会、北京市自然科学基金、北京市科学技术委员会等多项临床和基础科研课题，主持或参与多项国际合作研究；近10年以第一或责任作者发表SCI论文70多篇，他引逾千次；近5年主编或编译专著5部。专业特长：擅长慢性肾脏病的诊治及血液净化技术。

专家回复

（采访）肾性骨病都有哪些治疗的方法？

肾性骨病，有高转运骨病、低转运骨病，它们的治疗方法是不一样的。

比方说是低转运骨病，现在比较欠缺针对低转运骨病的治疗办法，如果是透析患者的话，甲状旁腺激素水平是低的，这个时候我们可以用点低钙的透析液，血液透析或者腹膜透析，来刺激甲状旁腺激素的上升，这是一个办法。但是其实效果很慢。尤其是一些老人，他也许局部有病变，所以你刺激不出来。

高转运骨病的治疗是有办法的。高转运骨病的治疗，现在市场上，很多药物都是针对高转运骨病的。刚才说如果是低钙了，就会刺激甲状旁腺激素。你可以用高钙透析液，然后来抑制甲状旁腺，这是可以的。

但是高钙透析液有一个问题，就是高钙透析液很自然，它就是比血里的钙的水平是高的，所以钙就进到血里头去了，它进到血里头去了，就到了体内了，到了体内之后，病人是无尿的，根本就出不来。钙就有几个去路，一个去路就是沉积在软组织，沉积在血管壁，或者是沉积在骨头上。所以现在临床上是不提倡用高钙透析液的，就会导致病人的钙负荷太大，也加重冠状动脉、软组织的钙化风险，所以这个方法是不用的。

第二个就是有一种药可以用就是维生素D，维生素D有一个特别重要的作用，就是作用在甲状旁腺抑制它的分泌，所以是一个办法，治疗高转运骨病的一个特别重要的手段是维生素D。

但是维生素D有个特别大的副作用，我们正常吃进去的钙，我们正常一天大概吃1克钙元素，但是它的吸收只吸收20%左右，也就是吸收0.2克，或者到0.3克，但维生素D一用，我们一天吃进去钙的生物利用度，一下就提高到了60%，也就是吃1克钙，就会吸收0.6克，吸收量就很大。

我们的透析患者本来是缺维生素D的，钙的生物利用度，可能吃了1克，只吸收0.1克。我们正常人吸收0.2克，他吸收0.1克，现在你给他用了活性维生素D之后，一下生物利用度上升很多，所以一天要吃1克钙的话，就会吸收0.6克，甚至更多，要这样的话就会导致钙负荷增加。就跟用高钙透析液是一个道理了，就会加重软组织钙化。

所以最近几年又发展出来一个新的维生素制剂，这个维生素制剂光作用在甲状旁腺，不作用在胃肠道，不增加钙的负荷，但是没有这么理想，胃肠道的吸收还会稍微多一点，但是没多那么多，主要作用在甲状旁腺。那个药叫帕立骨化醇，现在咱们国家也上市了，所以这是第二个很重要的手段。

第三个就是，我们刚才说维生素D是要溶解骨头，作用在骨头上把钙释放出来，它是为了维持血的钙浓度稳定。维生素D缺了，钙吸收少了，所以甲状旁腺激素就高了，它要从骨头里面溶解出钙来，维持血钙是稳定的。

现在有一个药可以模拟钙的作用。钙可以作用在甲状旁腺，让它不分泌了，但是你又不希望身体里面有那么多钙，因为钙多了以后，会引起来机体钙化，就是软组织钙化。所以怎么办？你就用一个模拟钙的制剂，模拟钙的作用，作用在甲状旁腺让它不分泌了，那个东西叫西那卡塞，咱国内也上市了。

还有一类特别重要的药物，就是磷结合剂，引起来肾性骨病的一个源头就是血磷高了，所以我们就需要用口服磷结合剂，把食物里边的磷结合了，通过大便排出去，这样的话就避免血磷太高。磷结合剂有几种：

一种是含钙的磷结合剂，因为比方说碳酸钙吃进去之后钙就和磷结合形成磷酸钙，通过大便排出去，但是这个钙吃进去之后，有一部分是吸收的，就会导致钙负荷增加，所以现在大夫们很不喜欢用。

第二类磷结合剂就是非含钙的磷结合剂。现在市面上主要有两个，一个叫碳酸镧，一个叫司维拉姆，两个的机制不完全一样，但是它们都是在胃肠道和磷结合之后，通过大便排出去，效果都挺好，所以已经进了医保了，所以用量也比较大，我估计原来咱们国家的肾性骨病管理的那几个血磷，“指南”有一个达标的目标值，原来达标的值很少，最近几年在逐渐改善。所以以后我们国家肾性骨病的情况，可能会有一定的改善，这是磷结合剂。

其实肾性骨病的治疗不能光靠饮食控制，也不能光靠这几个药物，这几个药物也不是说要同时用、用得越多越好，要选择性的用，有可能需要用这个磷结合剂，用那个西那卡塞，或者用那个帕立骨化醇，这几个有可能组合起来用，也可能只需要用其中一个，就要根据血里边的钙、磷、甲状旁腺激素，还有骨特异性碱性磷酸酶，这几个指标来综合判断的，看用哪个最合适。

当然最根本的就是饮食控制，针对透析患者来说，光饮食控制，使用药物也不行，所以在血液透析患者和腹膜透析患者，有一个肾性骨病治疗的3D原则，咱们大夫叫3D原则，第1个D（diet）就是吃饭、限制您，第2个D（dialysis）是透析，通过透析把磷排泄出去。第3个D（drug）就是药物。

我们健康人每天磷的摄入量，每天摄入的食物里边含磷量大概1克左右。在透析患者，我们希望他们有饮食控制之后，饮食控制之后一天摄入的磷大概0.8克左右，这0.8克，透析一次只能清除很少的一点量，所以光靠透析是清除不掉的，所以一定是饮食控制、透析加药物来共同作用，来把这个磷控制好，这是药物治疗。

当然有些时候，甲状旁腺激素太高的时候，药物治疗是无效的。因为高磷和低钙长期作用在甲状旁腺，引起甲状旁腺增生，增生大到一定程度之后，一般认为直径要超过1厘米之后，它就形成了一个自主的分泌。那种自主分泌，我们叫腺瘤，那个腺瘤靠药物治疗就无效了，效果就很差了，这个时候就需要做手术了。百分之八九十的人都是在甲状腺后边、气管前面有四粒（甲状旁腺），手术把它打开以后，把四粒切出来，当然不同术式是不一样的，需要做手术治疗。

（采访）一般都是先用药物来治疗，如果甲状旁腺激素太高，药物没用再做手术。

对。



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