肾淀粉样变性病

如何治疗肾淀粉样变性病?

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专家介绍

刘刚    主任医师

北京大学第一医院 大内科 科室副主任 博士生导师专家简介

北京大学第一医院大内科副主任 主任医师 教授 博士生导师 医学博士;国家执业医师资格考试肾脏专业命题专家组负责人;国际肾脏病学会(ISN)肾脏病理委员会委员 东北亚地区委员会委员;北京市住院医师规范化培训委员会委员。主要成就:获得4次北京大学医学部优秀教师、2015年度北京大学优秀教师及2017年度北京市优秀教师;作为第一作者或责任作者,在 Kidney Internationa l等杂志上发表SCI收录论文20余篇;为 Curr Opin Nephrol Hypertens 等撰写特邀综述;参编专著15部。专业特长:擅长肾脏疾病临床诊治、肾脏病理和医学教育。

专家回复

(采访)主任,我们对于肾淀粉样变性病的治疗原则是怎么样的?

三个T,第一个是先想到(Thinking),就去进行诊断,然后诊断的时候做出病理活检来,我们就要对他进行Typing,就是分型,所以只有真正把类型确定了,才能决定下边的Treatment,就是第三个T,就是治疗。所以对于大夫来讲,只要记住这三个T,基本上他的诊治流程,最主要的这条主线就都把握住了。

好比说AA型的,过去的概念叫做继发性的淀粉样变性病,你一定要找到他上游的疾病,他是一个慢性的这种自身免疫病引起来的,你就得以控制他的自身免疫病为主。

当然现在国际上也有在发明一些药物,怎么能够把已经形成的淀粉样纤维丝给他溶化掉,也在做一些尝试。据我所知,可能研究已经进入到了二期临床的阶段,但是还没有进入到真正的临床使用,还得看以后未来的发展方向,但是总的来说,淀粉样纤维丝是很难被溶掉的,非常困难,它是非常结实的这样一种物质,所以还得看将来的发展方向,这是一种情况。

另外就像这种跟基因有关的,这种基因突变,基因异常引起来的各种淀粉样变性病,那就是比较少见的,十几种加在一起,那样的情况基本在临床上目前没有特效的治疗。

所以如果他有了脏器衰竭,那么也只能考虑做肾移植,但是移植后的效果也经常不好,因为异常蛋白还在循环当中,这些大部分的异常蛋白很多是从肝脏产生的,所以国外有条件的,医疗水平很高的地方,就可以做肝肾的联合移植,来救患者整个的生命和肾脏,做联合移植,有成功的案例,但是在技术难度上是非常高的,所以这是这种跟基因突变遗传相关的淀粉样变的治疗情况。

我们淀粉样变里边最常见的是轻链型,不管是λ型还是κ型,轻链型占到90%。它的发病机制的核心就是能够产生这种异常单克隆轻链的浆细胞。不管你够不够骨髓瘤的诊断标准,它的本质都是单克隆的,类似于肿瘤性质的浆细胞病。

如果到达多发性骨髓瘤的标准,那血液科专业就按照他们的规范,就直接按多发性骨髓瘤进行治疗了。如果他的浆细胞数量不够,临床其他的表现不够多发性骨髓瘤的这样的诊断的话,现在我们还是认为,也应该按照相应的处理这种单克隆浆细胞病的方式来治疗,这里面大概就要有几个选择了。

根据情况来进行选择,一个要看患者的身体条件和患者本人及家属的意愿,然后再结合经济支持的这种状态,综合在一起来做决定,就是说如果他有适应证,患者本人和家属有这个意愿,然后我们有相应的经济保障情况下,可以考虑我们叫做自体干细胞移植这个办法,这是目前对于轻链型的淀粉样变性病,应该说治疗效果是最好的,这是一个。

第二点,现在也可以考虑用硼替佐米为主要药物的化疗方案,它是按一个疗程一个疗程这么来进行化疗的,比较经典的应该叫做BCD的化疗方案,然后按照很多次的这种疗程来进行。基本上大部分都是在血液科,因为这属于血液专业的范畴,大部分的病人只要有意愿,愿意去做,我们就把这样的病人转到血液科来进行这种硼替佐米为主要方案的这样的化疗治疗。

它基本上就是硼替佐米、环磷酰胺,还有地塞米松这三个药物配伍在一起,在国外的报道上,以硼替佐米为核心的这种化疗方案,据说可以接近于骨髓移植的疗效。可能他的5年生存率,能够从原来自然的5年生存率的15%-20%,上升到60%的5年生存率,而自体干细胞移植的5年生存率,只要是成功出舱的人,他的5年生存率是80%,所以60%也已经比较接近这种情况了。

当然你要是不治的话,美国的梅奥诊所,那是全世界最大的淀粉样变的中心了,他们观察的800多例患者的结局就是5年生存率大概只有15%,自然预后的这种状态。所以能从15%的5年生存机会提升到不管你是硼替佐米的60%,还是自体干细胞移植的80%,这都是一个很大的进步,也是对生命的一种保护,所以这是第二个方案。

如果这些方案还进行不了,相对价钱更低的一些方案,在历史上也被证明有一定效果的,就是以这个叫马法兰为主要化疗成分的化疗方案,我们可以叫做MPT方案,就是马法兰、强的松和沙利度胺这样的化疗方案,它的有效率能够从百分之十五提高到百分之三四十,就是能让其中一小部分的人能够有5年的生存机会,实际上是这样的。

所以在这个有的时候,一方面有经济条件不具备的情况,另一方面是患者自己的身体条件不太适合自体干细胞移植,或者硼替佐米的副作用对他太大了,他耐受不了的情况下,也可以考虑用我们后边说的这个MPT方案,实际上在我这儿的治疗经验,我曾经有过一个七十几岁的老人,就用MPT方案,就是延长寿命到8年,到了80岁,其实对家属和病人本身来讲,他也觉得是一个很好的安慰。其实也还算基本满意的一个情况,总是要比不做任何干涉要强的。

(采访)主任,肾淀粉样变性病可以用糖皮质激素治疗吗?

包括硼替佐米的方案和马法兰的方案,里边其实都有激素的成分,但是它的激素治疗跟我们通常肾脏病的激素和我们像治风湿病领域里边用激素治疗是不同的,因为通常肾脏病的治疗是足量、足疗程的激素,然后慢减量、长疗程的维持,所有大体的标准方案一般都要用一年以上的激素。

而在淀粉样变性病里边用激素,它是作为化疗疗程的一部分,像MPT方案就是每6周循环一次,每6周里边有1周给这个药物,就是给一定剂量的马法兰,激素给一定的剂量,然后就用7天,一下就可以让他停药,然后再休息5周,然后再使用第二个疗程。

所以这是典型的血液病化疗的方式,先狠狠地打,然后让身体有一个恢复,然后第二轮再进行打击,就不断一轮一轮地再重复,所以就是这样的方式来对淀粉样变进行这种化疗式的治疗。那么激素的使用,是按照化疗的方式来进行的。

实际上在治疗的进展里边,现在还有一个很有希望的更新的进展,就是关于对浆细胞单抗的一些生物制剂的治疗,就是CD138抗体,因为我们都知道,如果它是来自B细胞的,那么我们可以用到CD20单抗,就是利妥昔单抗,杀灭B细胞,产生淀粉样前体蛋白轻链的B细胞,就应该能解决。

但是往往淀粉样变不是B细胞系列的,它是浆细胞的,而且浆细胞一旦形成克隆化、肿瘤化,就是打掉CD20的B细胞,也不能再影响到下游的浆细胞了,所以CD20单抗在淀粉样变里边基本上没有什么治疗地位。

但是目前已经研制出来的最新的就是CD138单抗,那个是专门针对浆细胞的,只是现在没有商品化,进入到我们医疗的流通领域,但是现在据我所知,正在做有关药物的临床观察,据说效果非常好,因为目前正在开发阶段,可能会非常昂贵,可能整个的治疗得上百万级的状态,所以我们也希望这个药物将来能够研发成功,真的对病人特别有效。在经过工艺的改良之后,也许将来能把价钱降下来,对病人会更好一些,这都是最新的一些进展。

(采访)主任,对于肾淀粉样变性病的患者,我们是需要终身药物治疗吗?

是。我们希望患者在能够保证他的生活质量的情况下,能有足够长的寿命,这是我们做医生的和患者和家属大家共同的一个愿望,所以只要能够很好的活下来,我们觉得还是应该保持对他的整个身体的监测和治疗过程。

但是化疗的过程是按照疗程完成了就完成了,整个的疗程完成了就可以了。后续的治疗主要是一些对症的和一些对肾脏保护的,给患者的一些指导和相应药物的调整。

自体干细胞移植一旦完成,因为换的还是自己的干细胞,所以不涉及到任何的排异问题,好比说GVHD,就是移植物抗宿主病,等等这些问题都没有,所以后续几乎是不需要太多治疗的,只有一些对症的保护措施就可以了。



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